2021-03-16 14:34:28来源：医脉通阅读：8次
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肾性贫血是慢性肾脏病（CKD）的一个常见并发症。根据《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2018年修订版）》，成年人群CKD患病率约为10.8%，其中50%都合并贫血。目前肾性贫血知晓率和重视率低，而治疗药物主要为红细胞生成刺激剂（ESA）和铁剂。但在2018年底，中国率先上市了一款治疗肾性贫血的新药——首个低氧诱导因子（HIF）脯氨酰羟化酶抑制剂（PHI）罗沙司他。2020年，第二个肾性贫血HIF-PHI新药达普司他在日本上市。
临床中，应该如何合理地应用这类药物呢？
2020年10月，亚太肾脏学会（APSN）发表了一份临床专家建议。本文着重介绍建议的用药部分，供大家参考。
1.HIF-PHI的作用机制
低缺氧诱导因子是一种主要参与细胞调控和氧气输送效率的关键转录因子。HIF-PHI可以调节HIF靶基因-促红细胞生成素（EPO）和优化铁利用的基因，促进内源性促红细胞生成素的生成，改善铁的吸收和利用，降低铁调素，从而治疗肾性贫血。
HIF-PHI不受炎症对血红蛋白及红细胞生成的消极影响，可有效促进红细胞生成。
2.HIF-PHI的适用人群及优势人群
在非透析及腹膜透析患者、合并微炎症状态者、铁利用障碍者、对ESA反应低下者中，HIFPHI具有优势。
（1）G3-G5或G5T期的CKD患者
对于G3-G5或G5T期的CKD患者，ESA或HIF-PHI都是可以使用的。但是，相比是注射剂的ESA，口服的HIF-PHI在提高患者依从性和减轻患者痛苦的方面更好。
（2）G5D期的CKD患者
G5D期CKD患者不管使用ESA或HIF-PHI都必须先行补铁。在接受腹膜透析（PD）患者中，HIF-PHI可能优于ESA，尤其对药物治疗依从性良好且希望口服药物治疗以减少住院次数的患者。
若患者使用推荐剂量的ESA治疗后，血红蛋白水平未达标，需评估原因。如果ESA反应低下的原因未知，或由于铁利用率低或其他原因导致难治性贫血，应考虑转换为HIF-PHI。
G3-G5、G5T和G5D期的CKD患者都可以在使用HIF-PHI时进行多药物治疗。
3.临床药物建议
（1）HIF-PHI和ESA可以互相替换
医生可以考虑将HIF-PHI作为ESA的替代药物，用于纠正和维持透析依赖和非透析依赖的CKD合并肾性贫血患者的血红蛋白水平。HIF-PHI不仅增加促红细胞生成素的生成，还能通过HIF途径发挥其他on-target作用。
（2）补充并监测铁
对于CKD患者，使用HIF-PHI之前要先评估铁的状态，纠正铁缺乏症，补铁目标为铁蛋白大于100 ng/mL，转铁蛋白饱和度（TSAT）大于20%。
铁缺乏与血栓栓塞事件有关，而且HIF-PHI治疗与血清铁蛋白和铁调素水平下降相关，因此补铁和监测铁是必要的。
4. HIF-PHI的安全性
（1）肿瘤、糖尿病视网膜病变及其他代谢性疾病
经过大量临床前研究及临床研究，未发现HIF-PHI对肿瘤、糖尿病视网膜病变及其他代谢性疾病（如高血压、心衰）有不良影响。但考虑到目前试验的局限性，推荐使用HIF-PHI之前，需检查恶性肿瘤，并对其他慢性疾病患者进行监测。对于合并有恶性肿瘤的患者，使用HIF-PHI时需非常谨慎。
（2）肝功能障碍
肝功能障碍在接受HIF-PHI治疗的CKD患者中相对少见，推荐定期监测肝功能，这有助于早期发现HIF-PHI相关的肝功能障碍。
（3）高血钾
虽然目前无证据表明HIF-PHI和高血钾有关，但考虑到高血钾后果严重性，推荐在使用HIF-PHI时监测血钾。
（4）血栓和血管钙化
有研究表明，HIF-PHI或与血栓和血管钙化相关，有这些病史的患者慎用。需要更多试验来确认HIF-PHI与血栓和血管钙化的相关性。
5.改善贫血的潜在获益
有研究显示，HIF-PHI治疗后患者血脂水平降低，这种作用可能是药物特异的。缺氧是终末期肾病的一个常见的病理生理途径。因此，HIF-PHI对慢性肾脏病患者的肾功能可能有保护作用。此外，HIF是对抗缺氧防御机制的主要调节因子，对于缺血性疾病（如缺血性心脏病、卒中、外周动脉疾病和急性肾损伤）HIF-PHI或许能够提供保护作用。当然，目前还没有可靠的临床证据来支持上述假设，HIF-PHI引起的代谢变化的长期结局仍有待研究。
总之，HIF-PHI提供了另一种肾性贫血解决方案。在2020年11月发布的《中国肾性贫血诊疗的临床实践指南》中，HIF-PHI首次被写入指南推荐。
参考文献：
1. Yap DYH, McMahon LP, Hao CM, et al. Recommendations by the Asian Pacific society of nephrology (APSN) on the appropriate use of HIF-PH inhibitors. Nephrology (Carlton). 2021 Feb; 26(2): 105-118.
2. 中华医学会肾脏病学分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组. (2018). 肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2018修订版). 中华肾脏病杂志, 34(11): 860-866.