激素依赖性肾病综合征：利妥昔单抗能否维持长期缓解？

激素依赖性肾病综合征（SDNS）属于难治性肾病综合征。糖皮质激素虽然是肾病综合征的有效治疗药物，但是其副作用较多，不宜长期大量使用；一旦肾病综合征缓解或者达到疗程时限，应逐渐减量。但是对于部分激素依赖性肾病综合征患者，糖皮质激素一旦减量或停用，疾病就会复发。2020 KDIGO指南推荐：对于激素依赖性肾病综合征患者，可以在糖皮质激素的基础上，加用其他免疫抑制剂，例如环磷酰胺、环孢素/他克莫司、吗替麦考酚酯或利妥昔单抗等。

2021年2月22日，《美国医学会儿科学杂志》（JAMA Pediatrics）发表的一项随机对照试验结果显示，停用激素后，抗CD20单克隆抗体利妥昔单抗可有效维持激素依赖性肾病综合征的长期缓解，而低剂量霉酚酸酯（MMF）则无效。研究人员总结道，利妥昔单抗不良反应较少，可作为SDNS患者的主要激素节制药物。

意大利热那亚Giannina Gaslini研究所的Gian Marco Ghiggeri博士等注意到，霉酚酸酯在SDNS患儿中维持无激素缓解效果方面的数据是相互矛盾的。维持SDNS缓解的霉酚酸酯最小剂量尚不清楚，据报道，其每日剂量在700-1200 mg/m2不等。

研究设计

该研究设计为一项随机临床试验，用于评估单剂量利妥昔单抗（375 mg/m2）与低剂量霉酚酸酯（350 mg/m2，每日2次）在预防SDNS复发方面的有效性。受试者年龄3~24岁，入组前至少6个月内使用了泼尼松（0.3~1.0 mg/kg/d）。30名受试者随机分为两组，每组15人。

研究结果

由于霉酚酸酯组的“意外”高复发率，研究终止。目前的结果显示，霉酚酸酯组复发12例，缓解3例。利妥昔单抗组仅2例复发，且前6个月无复发病例，有13例缓解。

霉酚酸酯组的复发率明显更高，优势比（OR）为26（95% CI 2.9-311.0）。 霉酚酸酯组中位复发时间为3.15个月（95%CI 2.5-9.9）。两组均未观察到不良反应。

研究表明，利妥昔单抗对维持SDNS的长期缓解有效，而低剂量霉酚酸酯（350mg/m2，每日2次）无效。

该研究小组指出，这项研究旨在评估低剂量霉酚酸酯的有效性，其无效性为设计未来的试验提供了有用证据。低剂量霉酚酸酯缺乏疗效可能会影响临床实践或其他免疫介导疾病的研究。”

文献索引：Pietro Ravani, Francesca Lugani, Stefania Drovandi, et al. Rituximab vs Low-Dose Mycophenolate Mofetil In Recurrence of Steroid-Dependent Nephrotic Syndrome in Children and Young Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatrics, Published online February 22, 2021. doi:10.1001/jamapediatrics.2020.6150.