不可小觑的造影剂肾病：图解CI-AKI

作者：蓝鲸晓虎

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导读

冠状动脉造影（CA）和经皮冠状动脉介入术（PCI）需静脉注射含碘造影剂用于血管和腔室成像。一项纳入954,729位患者的多中心研究显示，根据患者基础肾功能情况，含碘造影剂诱发急性肾损伤（CI-AKI）的发生率介于5.2%~26.6%（图1），不同输注途径（静脉vs动脉）的发生率相似。

CI-AKI是医院获得性急性肾损伤（AKI）的第三大原因，仅次于肾灌注量不足和使用肾毒性药物。若将造影剂归为药物，药源性AKI占全部AKI的13%。

图1  根据患者基线肾小球滤过率（GFR）功能，PCI/CA后CI-AKI和接受血液透析的百分比

CI-AKI的诊断

在临床实践和多数临床研究中，CI-AKI是通过给予造影剂<72 h内血清肌酐浓度升高来诊断的。然而，众所周知，血肌酐是肾小球滤过率的替代标志物，在检测肾损伤方面不敏感，20%的亚临床AKI时血肌酐不升高。

图2  CI-AKI的生物标志物动态变化趋势

注射造影剂后反映肾功能的生物标志物动态变化趋势（图2）：

1.注射造影剂后，GFR急剧下降，随后GFR恢复缓慢；

2.通常血肌酐在造影剂暴露后2~3天达到峰值；

3.肾小管特异性生物标志物中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）对AKI的早期诊断特别敏感，包括CI-AKI，给予造影剂6h后即开始升高；

4.给予造影剂后24h内，反映GFR的指标胱抑素C（CyC）升高。

欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）对CI-AKI的定义是使用最广泛的诊断标准：

需要注意的是，并非所有注射造影剂后出现的AKI均由造影剂本身引起。还应考虑AKI的许多其他风险因素，包括肾灌注减少（如低血压或动脉粥样硬化栓塞）、低氧血症、低血容量、炎症和败血症（框2）。因此，应根据患者的AKI总体风险来预测CI-AKI的风险。

CI-AKI的发生机制

注射后，造影剂在血流中显著稀释（其最初非常高的粘度和渗透压大大降低）（图2）。

造影剂仅通过肾脏清除。造影剂在肾小球滤过后，不被肾小管重吸收。造影剂浓度在通过小管的过程中逐渐升高。

随着造影剂浓度的增加，由于肾小管液体粘度增加，肾脏对该药物的暴露延长。由于浓度-粘度之间呈指数关系，即使肾小管水重吸收的小幅增加也会大大增加肾小管液的粘度（图2）。根据上述关系，水化不足的患者发生CI-AKI的风险更高，因此现行血管内造影剂给药临床指南中强烈建议对患者充分水化。

含有造影剂的肾小管液在远端肾单位段变得更加粘稠（图3），降低尿流和血流流速，可能发生肾小管充血。

图3  造影剂在肾脏的富集：造影剂不被肾小管重吸收，在通过小管的过程中被不断浓缩；相反，间质渗透压驱动肾小管重吸收水。

造影剂的理化性质能影响CI-AKI的发生率，造影剂的渗透压和粘度随着碘浓度升高而增加，高粘状态减慢肾脏对造影剂的清除。

表3  常用造影剂的理化性质

对比剂引起的损伤包括一般过程，如细胞凋亡、低灌注和缺氧、肾小管动力学和肾小球滤过障碍（图4）。

图4  CI-AKI的病理生理机制和预防策略

CI-AKI的预防策略

CI-AKI预防策略针对造影剂诱导肾损害的各种病理生理机制；然而，不包括扩容的策略，通常是失败。除降低小管和血管中的液体粘度外，常见的策略包括减少氧化应激、防止局部缺氧和减轻炎症反应。

表4  不同基础肾功能患者在接受血管造影前中后的预防策略

*便于发生CI-AKI后启动禁忌透析治疗；

**操作前静脉输注等渗晶体3 mL/kg/h×1h；

根据LVEDP确定初始晶体液输注策略：①<13 mmHg →5 mL/kg/h×4h；②13-18 mmHg→3 mL/kg/h×4h；③>18 mmHg→1.5 mL/kg/h×4h；

ACS，急性冠脉综合征；CI-AKI，造影剂诱发的急性肾损伤；CKD，慢性肾病；DM，糖尿病；HF，心力衰竭；IGFBP-7*TIMP2，胰岛素样生长因子结合蛋白-7浓度×金属蛋白酶组织抑制剂-2浓度；L-FABP，L型脂肪酸结合蛋白；LVEDP，左心室舒张末期压；NGAL，中性粒细胞相关脂质运载蛋白；RAAS，肾素-血管紧张素-醛固酮系统；TAVI，经导管主动脉瓣植入术。

小结

CI-AKI是静脉使用碘造影剂患者面临的重要问题，通过扩容、增加肾脏流量以去除水溶性造影剂是公认的预防措施。应当遵循使用尽可能小剂量的原则最大限度地减少造影剂暴露。

CI-AKI缺乏针对性的治疗措施，水化和使用他汀类药物是降低AKI的发生率和严重程度的首选策略，而使用肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂可能增加CI-AKI的风险。

参考文献

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