2021-12-24 17:53:56来源：医脉通阅读：11次
医脉通编辑整理，未经授权请勿转载。
系统性红斑狼疮（SLE）是一种以免疫紊乱为基础，可累及全身多个脏器和系统的自身免疫性疾病。SLE临床表现复杂多样，部分患者可累及神经系统，导致精神及认知障碍，称为神经精神狼疮（NPSLE）。既往报道关于SLE中NPSLE的发生率差异较大，从6.4%到95%不等。
NPSLE是SLE中的重症，常与较高的病死率有关。NPSLE患者的病死率，远高于普通人群，是普通人群的9.5-11.1倍，也高于无神经精神系统受累的SLE患者。在此背景下，12月16日，期刊Drugs Aging.发布综述，回顾分析NPSLE及晚发性NPSLE的诊疗进展。本文节选综述中NPSLE诊疗相关内容，结合临床表现及2020中国SLE指南关于NPSLE诊疗的建议，以期助力临床诊疗。
NPSLE的临床表现
1999年美国风湿病学会（ACR）的分类标准中，确定19种可能见于SLE患者的神经精神症状。其中12个症状与中枢神经系统有关，包括无菌性脑膜炎、脑血管病变、狼疮性头痛、脱髓鞘综合征、运动失调（舞蹈病）、脊髓病、癫痫发作、急性精神错乱状态、焦虑症、认知功能障碍、情感障碍及精神病；7个症状与外周神经系统有关，包括急性炎性脱髓鞘病变（格林-巴利综合征）、自主神经病变、重症肌无力、颅神经病变、神经丛病、单神经病和多发性神经病。
一项基于中国人群的研究发现，NPSLE最常见的类型为头痛、脑血管病及癫痫发作。并且，绝大多数患者有肾脏受累及血液系统受累表现。此外，初发SLE时即有NPSLE的患者与复发时出现NPSLE表现的患者，其临床表现不尽相同。颅神经病变多见于初发时即有NPSLE的患者，而脑血管病多见于复发时出现NPSLE患者。
NPSLE的诊断
NPSLE可能是SLE的初始表现，也可能见于SLE疾病发展过程中。目前尚无统一的NPSLE诊断标准，也没有特异的辅助确诊的实验室指标。诊断NPSLE主要基于临床评估、病史审查和体格检查，以及辅助检查结果，进行排除性临床诊断。
确诊NPSLE需要先确诊SLE，并排除其他原因（如感染、代谢性疾病、恶性肿瘤、药物副作用等），并在临床评估的指导下进行适当的辅助检查。包括自身抗体检测、脑脊液分析、电生理学检查、神经心理学评估和神经影像学检查。
自身抗体：抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体、抗Ro抗体、抗La抗体和抗组蛋白抗体对NPSLE无特异性，但有助于诊断SLE。有报道称抗核糖体P抗体与精神疾病和严重抑郁症有关。一项meta分析显示，抗核糖体P抗体对NPSLE的敏感性较低，为20%，特异性为80%。有研究称，抗磷脂抗体与心血管疾病、癫痫发作、中度至重度认知障碍、脊髓病和运动障碍有关。
神经影像学检查：多种神经影像学检查方法可用于检测NPSLE的神经受累情况，或排除其他疾病（神经外科或感染性疾病）。首选的是核磁共振成像（MRI），如果有局灶性神经缺损、癫痫或与抗磷脂综合征相关的血栓事件，MRI很可能显示异常；而情绪障碍、神志不清、认知障碍或头痛的患者，MRI则不太可能出现异常。
其他神经影像学检查可用于评估SLE患者与认知障碍相关的特定脑部活动，包括放射性核素脑扫描和正电子发射型计算机断层显像（PET）。
其他检查：脑脊液分析主要用于排除中枢神经系统感染，但在无菌性脑膜炎、血管炎和横贯性脊髓炎的病例中也可能显示异常。电生理学检查可能有助于诊断潜在的癫痫或周围神经病变。当怀疑患者伴有认知障碍时，需要进行神经心理学评估。
2020中国SLE指南诊断建议
关于NPSLE的诊断，《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》指出，弥漫性神经精神狼疮患者，脑脊液抗体和抗核糖体P抗体检测有助于诊断；局灶性神经精神狼疮患者，抗磷脂抗体或异常的头颅磁共振成像（MRI）影像学表现有助于诊断。并表示，MRI是诊断NPSLE有效的影像学检查。
NPSLE的治疗
NPSLE可归因于SLE疾病活动，但也可独立于SLE发生，并与其他疾病因素相关。NPSLE的归因对于临床管理，特别是治疗和预后有重要影响。NPSLE的具体治疗一般取决于患者潜在的病理生理机制，例如炎症、缺血，或者两者都有。
➤炎症相关NPSLE的治疗
对于潜在机制可归因于SLE疾病活动的NPSLE，例如无菌性脑膜炎、视神经炎、横断脊髓炎、周围神经病变、难治性癫痫、精神病和急性神志不清状态，糖皮质激素是基础治疗药物。糖皮质激素的诱导治疗通常使用中高剂量（40-60mg/d），一些症状（例如脊髓炎和癫痫全面性发作）需要使用甲泼尼龙静脉冲击治疗（500-1000mg/d）。此外，一些研究建议使用免疫抑制剂治疗NPSLE，例如环磷酰胺、吗替麦考酚酯和硫唑嘌呤。还有研究建议使用利妥昔单抗治疗难治性NPSLE。
NPSLE的治疗中，常使用中高剂量泼尼松，此时需密切监测泼尼松相关潜在不良事件，包括诱发糖尿病、高血压、精神病等，并根据病情严重程度，尽量减少泼尼松用量和监测NPSLE疾病变化。
➤缺血相关NPSLE的治疗
当NPSLE潜在的病理生理机制是缺血，且抗磷脂抗体持续呈中至高滴度阳性时，推荐使用抗血小板/抗血栓治疗。
2020中国SLE指南治疗建议
对于重度神经精神狼疮患者，建议首先进行糖皮质激素冲击治疗，效果不佳时可加用环磷酰胺。大剂量甲泼尼龙冲击治疗联合静脉注射环磷酰胺可改善其精神症状，疗效优于单用甲泼尼龙冲击治疗。
参考文献：
1.赵娟,屈嘉豪,刘力源,等. 神经精神狼疮109例临床特点及生存分析[J]. 中华风湿病学杂志,2021(11). DOI:10.3760/cma.j.c141217-20200910-00338.
2.Tayer-Shifman OE, Bingham KS, Touma Z. Neuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus in Older Adults: Diagnosis and Management[J]. Drugs Aging. 2021 Dec 16. doi: 10.1007/s40266-021-00911-0. Epub ahead of print.
3.侯晓钰,杨娉婷. 神经精神性狼疮研究现状[J]. 中国实用内科杂志,2020,40(12):974-977. DOI:10.19538/j.nk2020120102.
4.中华医学会风湿病学分会,国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心,中国系统性红斑狼疮研究协作组. 2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南[J]. 中华内科杂志,2020(3). DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2020.03.002.