系统性红斑狼疮伴发骨坏死，如何筛查与治疗？ | 最新综述

医脉通编辑整理，未经授权请勿转载。

系统性红斑狼疮（SLE）是一种慢性自身免疫性疾病，临床表现多样。由于SLE诊治水平的不断改善，SLE患者的生存率大幅度提高。调查显示，SLE患者5年生存率从20世纪50年代的50%~60%升高至90年代的超过90%，并逐渐趋于稳定。随着生存时间的延长，SLE患者的许多肌肉骨骼并发症变得严重，并导致不良预后。骨坏死（ON）是引起SLE伴发严重疼痛和残疾的严重并发症之一，股骨头是SLE相关ON最常累及的关节。

在此背景下，第四军医大学西京医院临床免疫科朱平教授等从流行病学和发病机制方面系统回顾SLE相关股骨头坏死（SLE-ONFH）的特点，并对现有的诊断和治疗方法进行系统回顾。该综述近日发布于期刊Autoimmun Rev.（影响因子9.754）。

SLE-ONFH的特点

据报道，SLE患者伴发骨坏死的发生率为3~40%。与膝关节、肘关节和肩关节相比，SLE-ONFH的发病率更高，且通常为双侧。SLE中，ONFH的发病率具有高度异质性，这可能与诊断困难、辅助治疗复杂、症状隐匿、忽视无症状骨坏死和诊断标准模糊有关。

越来越多的证据表明，SLE-ONFH与使用糖皮质激素、酒精和肥胖有关；使用糖皮质激素被认为是SLE-ONFH的高危因素。同时，免疫微环境失调和SLE复杂的发病机制的协同作用，也在ON的发展中发挥重要作用。

SLE-ONFH的筛查与诊断分期

目前ONFH的诊断和分期主要基于影像学检查，例如采用MRI和CT识别和量化坏死病变。对于SLE-ONFH患者，应综合评估SLE特异性临床症状和ONFH影像学表现。

若SLE患者开始接受高剂量糖皮质激素治疗，并伴有疾病进展或特定的SLE相关危险因素（例如血栓史、抗磷脂抗体阳性或血管炎症状）时，则需要进行体格检查和影像学检查。

需注意：

骨坏死在早期可能是无症状的，腹股沟深部疼痛是其最常见的症状；

患者体格检查可能显示正常，也可能显示疼痛和髋关节运动受限，尤其是髋关节内旋受限；此外，详细询问病史有助于挖掘潜在危险因素。

若基于病史和体格检查结果怀疑ONFH，则需进一步影像学检查，常用检查包括X线、多层螺旋CT（MSCT）和MRI。X线可以全面评估髋关节的骨骼结构，但图像易重叠，密度和软组织分辨率较低。MSCT具有较高的密度分辨率，可以清晰地对比骨骼和软组织。在ONFH晚期，X线和MSCT均可用于检测股骨头扁平、塌陷和退行性改变，而CT在鉴别软骨下骨折方面优于MRI。对于病史可疑，但体格检查正常、放射学检查均正常的“无症状”患者，首选MRI检查。

ONFH有多个分期系统，目前学界对2019年国际骨微循环研究协会（ARCO）分期系统升级版的推荐程度较高（表1）。

表1 股骨头坏死ARCO分期（2019版）

SLE-ONFH的治疗建议

骨坏死治疗的目的通常是阻止/延迟进展。治疗方法包括关节面塌陷前阶段的手术治疗、塌陷后阶段的手术方法和非手术方法。虽然有许多非手术治疗可用于治疗ONFH，但大多数支持证据有限。有人表示，对于仅有小范围（<10%股骨头受累）无症状病变的SLE患者，由于塌陷率低，且可能自发消退，建议进行观察性治疗。

药物治疗

ONFH相关药理和生物物理治疗主要处于实验阶段，包括抗凝剂、血管扩张剂、双磷酸盐、他汀类药物和生物物理治疗。

1.抗凝剂

对于SLE-ON患者，已提出许多导致血供中断的机制，包括骨髓压力增加，以及凝血、脂肪栓子或血栓导致的软骨下血管栓塞。基于此，研究发现，抗凝剂华法林钠在预防SLE患者糖皮质激素相关ON方面可能优于安慰剂（21%vs.33%；p>0.05）。另有前瞻性研究表明，对于伴血栓形成的1期和2期ON患者，在平均2年的随访中，依诺肝素钠（每天60mg，持续3个月）治疗下仅有20%的患者出现疾病进展。

2.双磷酸盐

与其他双膦酸盐一样，阿仑膦酸盐通过降低破骨细胞活性、骨吸收以及随后的骨形成减少，可用于预防骨质疏松性骨折。目前阿仑膦酸钠治疗ONFH的疗效仍有较大争议。有研究表明，与对照组相比，阿仑膦酸钠治疗可减少塌陷、显著改善关节功能和缓解髋关节疼痛。但与此相反，一项meta分析发现，双膦酸盐只能显著改善动物模型中的骨重塑，在临床试验中未见显著疗效。因此，双膦酸盐对ONFH的疗效有待进一步验证。

塌陷前手术治疗

塌陷前阶段进行关节保持手术的基本原理是缓解骨内压力，增加坏死软骨下骨血流量，在某些病例中可为软骨下骨提供结构支持。

股骨核心减压通常用于1-2期髋关节病变，可通过降低骨内压力和潜在地改善血流来发挥作用。吻合血管游离腓骨移植术（FVFG）可有效维持关节功能和延迟SLE-ONFH需要关节置换手术的时间。自体或异体皮质骨移植、松质骨移植或两者结合的骨移植对于治疗股骨头塌陷前和/或塌陷后早期ON病变有良好疗效。此外，干细胞移植在股骨头坏死中具有促进血管生成作用，有助于加速骨修复过程，改善预后。

塌陷后关节置换治疗

对于塌陷后的关节病变，关节保留手术失败率较高。全髋关节置换术（THA）是治疗股骨头塌陷后病变最常见和必要的手术。然而，一项由4116485名原发性THA组成的研究报告称，与非SLE患者相比，SLE患者在THA术后植入物感染、输血和住院费用更高的风险增加。这可能与糖皮质激素和/或非甾体抗炎药以及抗凝药物的使用率较高有关。

2017年美国风湿病学会/美国髋关节和膝关节外科医师协会（ACR/AAHKS）围手术期治疗指南建议，重度SLE患者继续现有的免疫抑制剂治疗，非重度SLE患者应术前1周停止免疫抑制剂治疗，并尽量继续使用当前的糖皮质激素剂量，以免使用更高剂量糖皮质激素导致更高的感染风险。

参考文献：Zheng Y, Zheng Z, Zhang K,et al. Osteonecrosis in systemic lupus erythematosus: Systematic insight from the epidemiology, pathogenesis, diagnosis and management[J]. Autoimmun Rev. 2021 Nov 16:102992. doi: 10.1016/j.autrev.2021.102992. Epub ahead of print.