风湿疾病相关｢间质性肺病｣急性加重诊疗进展 | 权威综述

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风湿疾病（RD）患者中，间质性肺病（ILD）是其发病和死亡的重要原因。一些风湿疾病患者还会出现ILD急性加重，这种突然恶化与短期死亡率高和1年生存率极低相关。ILD包括多种肺实质疾病，基于临床表现、胸片表现和生理特征上的相似性而被归类在一起。目前还没有风湿疾病相关间质性肺病（RD-ILD）的具体分类。

12月7日，期刊Nat Rev Rheumatol.（影响因子20.543）发布综述，探讨RD-ILD急性加重的定义、诊断标准、相关特征和治疗方法。重要内容如下图：

RD-ILD急性加重的定义和诊断标准

目前，大多数研究中用于定义ILD急性加重的诊断标准主要基于特发性肺纤维化（IPF）的定义，或从IPF急性加重相关表述中推演。本综述中，学者依据2007年和2016年的IPF急性加重的定义，提出RD-ILD急性加重的定义。并表示诊断RD-ILD急性加重是根据已知或新诊的RD患者的呼吸道症状恶化或有新的放射学特征，并排除其他疾病而进行的临床诊断（表1）。

表1 RD-ILD急性加重的定义和诊断标准

RD-ILD急性加重诊断的一个显著特征是，该病的诱发因素包括住院前使用改善病情抗风湿药（DMARDs），这可能与包括机会性感染在内的感染风险增加有关。DMARDs是导致药物相关性ILD的原因还是RD-ILD急性加重的诱因，很难区分，两种可能性都应考虑在内。

RD-ILD急性加重的临床和影像学特点

RD-ILD急性加重可在多个临床场景中发生。其可能是风湿疾病的首发症状，早于肺部和全身症状出现，这提示需要将风湿疾病纳入急性呼吸功能恶化的鉴别诊断。RD-ILD急性加重也可以在典型的风湿疾病背景下发生。另一种场景是，患者在确诊ILD和出现肺外受累表现的情况下，发生RD-ILD急性加重。

RD-ILD急性加重的肺组织病理学特征是ILD基础表现与急性肺损伤特（例如弥漫性肺泡损伤）和/或机化性肺炎相结合。HRCT下，其特征表现包括在ILD的基础上，伴新发磨玻璃影和/或肺泡实变。

RD-ILD急性加重的治疗

当前，RD-ILD急性加重的治疗主要是基于IPF急性加重的管理。在缺乏循证医学的情况下，治疗方法包括支持性护理和使用尚未被证实有效的药物。例如系统应用糖皮质激素和广谱抗生素。但关于合适的药物类型、剂量或持续时间，均无推荐建议。总之，目前仍缺少RD-ILD急性加重治疗的随机对照试验，为临床用药提供更多指导。

大多数RD-ILD急性加重患者在入院时已经接受了糖皮质激素和/或传统合成DMARDs和/或生物类DMARDs治疗，停用DMARDs通常是其治疗策略的第一步。大剂量糖皮质激素、静脉注射环磷酰胺或利妥昔单抗已被建议用于治疗RA-ILD急性加重，但支持这些治疗策略的证据有限。此外，许多治疗方法，包括环孢素、血浆置换、静脉注射免疫球蛋白和他克莫司等，均对RD-ILD急性加重患者无效。

类风湿关节炎（RA）的治疗药物，如TNF抑制剂、IL-6抑制剂，与已知的ILD病情进展和急性加重的发生相关。对此，英国风湿病学会先前建议对已有ILD的RA患者停用TNF抑制剂。在他们2019年发布的指南中，不认为ILD是TNF抑制剂的绝对禁忌症，但建议对接受生物类DMARDs治疗的RA-ILD患者进行密切监测。关于甲氨蝶呤的使用也存在争议，2021年ACR指南有条件地推荐在RA-ILD患者中使用甲氨蝶呤。

机械通气支持也是RD-ILD急性加重可用的治疗方法，但效果很差。大多数RD-ILD急性加重患者的预后不佳，因此临终姑息治疗可用于减轻患者的症状和痛苦。但必须与患者和亲属进行公开讨论，解释姑息治疗的目的。

RD-ILD急性加重是一种危及生命的严重疾病，发病时或发病后的死亡率均较高，1年生存率极低。然而，RD-ILD急性加重相关知识仍不完整，特别是在病因、发病机制和治疗方面。未来，需探讨借助临床症状和HRCT特征等识别早期RD-ILD急性加重征象和高危患者。考虑到缺乏基于循证医学的治疗方案，迫切需要在这一领域进行更多研究来确定有效的治疗方法。

参考文献：Luppi F, Sebastiani M, Salvarani C,et al. Acute exacerbation of interstitial lung disease associated with rheumatic disease[J]. Nat Rev Rheumatol. 2021 Dec 7. doi: 10.1038/s41584-021-00721-z. Epub ahead of print.