类风湿关节炎：改善患者妊娠预后，从安全用药开始 | 研究速递

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近日，期刊Rheumatology（Oxford）.（影响因子7.580）发布研究，探讨类风湿关节炎（RA）患者的妊娠结局这一课题。该研究纳入1.9万余名研究对象，是迄今为止探讨这一课题的最大研究。

研究中，发现RA患者的妊娠结局与疾病活动度和抗风湿治疗均密切相关。相比于治疗药物，疾病活动度高或是RA患者发生早产儿（PTB）、剖宫产和小于胎龄儿（SGA）分娩最重要的危险因素。而服用糖皮质激素是患者分娩PTB的高危因素。

关于围妊娠期用药，甲氨蝶呤、来氟米特和吗替麦考酚酯等药物需要在妊娠前停药；TNF抑制剂可妊娠期使用，不过依据EULAR建议，部分药物也需在妊娠中晚期停药；目前部分生物制剂在围妊娠期的安全性未明，建议谨慎使用。

相比于一般人群，RA与不良妊娠结局风险增加相关，特别是PTB和SGA分娩。对于患有RA的女性以及风湿科医生来说，妊娠前及妊娠期间的治疗选择十分重要，在继续和停止治疗之间找到最佳平衡仍是一个挑战。

疾病活动度和治疗与妊娠预后密切相关

为了最大限度地提高成功妊娠的机会，显然需要确定疾病活动度和抗风湿治疗等可能的风险因素，并区分这些因素的潜在影响。

在此背景下，Hellgren等开展研究，旨在探讨不良妊娠结局，例如PTB和SGA，与疾病活动度和抗风湿治疗的关系。研究结果12月3日发布于期刊Rheumatology（Oxford）.（影响因子7.580）。

研究简介

研究基于瑞典（SRQ）和丹麦（DANBIO）的数据库，确定了1739例RA妊娠患者和以1:10匹配的17390例对照妊娠者（匹配因素：母亲年龄、胎龄、胎次）。记录患者妊娠前9月和妊娠期间的疾病活动度和抗风湿治疗。采用logistic回归分析，评估PTB和SGA的校正比值比（aOR）和95%置信区间（CI），并根据疾病活动度和妊娠前和妊娠期间的抗风湿治疗进行分层分析。

研究发现，与对照组相比，RA妊娠组的PTB（aOR=1.92，95%CI：1.56-2.35）和SGA（aOR=1.93，95%CI：1.45-2.57）风险均显著增加。

抗风湿治疗中，与对照组相比，妊娠期间服用糖皮质激素的患者SGA风险显著增加（aOR=2.44，95%CI：1.12-5.28），患者的PTB风险也有所增加；使用生物制剂的患者PTB风险有所增加，SGA风险未见增加。

RA患者中，根据DAS28-CRP评分分层分析，妊娠期间DAS28-CRP≥4.1和评分<3.2的RA患者相比，不良妊娠结局风险均显著增加：PTB的aOR=3.38（95%CI：1.52-7.55），SGA的aOR=3.90（95%CI：1.46-10.4）。

服用与未服用糖皮质激素的患者相比，PTB风险显著增加aOR=2.62（95%CI：1.23-5.59）。服用与未服用传统合成DMARDs、生物类DMARDs和TNF抑制剂的患者相比，PTB和SGA风险均未见显著差异。

研究结论

该项研究是迄今为止探讨RA患者妊娠结局的最大研究。研究中，妊娠期间，相比于治疗，疾病活动度高或是RA患者发生PTB和SGA最重要的危险因素。治疗中，服用糖皮质激素与PTB风险增加显著相关。

RA患者妊娠前后监测与用药注意

鉴于RA患者的妊娠结局受疾病活动影响，因此应至少每3个月评估一次疾病活动，并尽量维持较低的疾病活动度。

治疗药物中，某些药物被认为有致畸风险，应注意合理选用：

➤甲氨蝶呤需在妊娠前4~12周停药；来氟米特在妊娠前2年以上停药，或将血药浓度降至＜0.02mg/L；吗替麦考酚酯在妊娠前6~12周停药；环磷酰胺妊娠前3~6个月停药；

➤甲氨蝶呤、来氟米特、吗替麦考酚酯和环磷酰胺禁止在哺乳期使用；

➤糖皮质激素不会导致先天畸形率增加，可在整个妊娠期以最低有效剂量使用；

➤柳氮磺嘧啶（最高剂量2000mg/d）、羟氯喹（200~400mg/d）、硫唑嘌呤（最高剂量2mg/kg/d）和环孢素可在妊娠期间安全使用；

➤为了减少母体使用TNF抑制剂对胎儿的影响，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）建议： 阿达木单抗和英夫利昔单抗在妊娠20周后停药；依那西普在妊娠30~32周后停药；培塞利珠单抗在妊娠期无需停用（有条件推荐）。

➤部分生物制剂的围妊娠期安全性不明，因此应谨慎使用2: 备孕期患者建议停用托珠单抗3个月后再妊娠；在阿巴西普治疗期间和末次给药后14周内，应注意避孕；接受阿巴西普治疗期间应停止哺乳，如需哺乳，应与末次给药时间至少间隔14周。

参考文献：

1. Hellgren K， Secher AE， Glintborg B， Rom AL， Gudbjornsson B， Michelsen B， Granath F， Hetland ML. Pregnancy outcomes in relation to disease activity and anti-rheumatic treatment strategies in women with rheumatoid arthritis[J]. Rheumatology （Oxford）. 2021 Dec 3:keab894. doi: 10.1093/rheumatology/keab894.

2.张文,李懿莎,刘冬舟,等.风湿性疾病患者围妊娠期药物使用规范[J].中华内科杂志,2021,60(11):946-953.

3.李蓉,马丹,张莉芸. 类风湿关节炎女性患者妊娠的研究进展[J]. 中华风湿病学杂志,2021,25(3):202-206. DOI:10.3760/cma.j.c141217-20200512-00196.

4.Ghalandari N, Kemper E, Crijns IH,et al. Analysing cord blood levels of TNF inhibitors to validate the EULAR points to consider for TNF inhibitor use during pregnancy[J]. Ann Rheum Dis. 2021 Sep 7:annrheumdis-2021-221036.