哪些DMARDs使用前需要筛查乙肝？如何筛查？ | 临床必备

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长期以来，临床已经认识到生物制剂/靶向合成改善疾病抗风湿药物（bDMARDs/tsDMARDs）会引起乙型肝炎病毒（HBV）再激活，包括HBV慢性感染和既往感染的个体。然而，由于筛查标准不一致，仍有许多接受免疫抑制治疗的患者会出现HBV再激活的情况。同时，也有部分患者接受了不必要的筛查。

HBV再激活除了表现为HBV DNA升高外，还可导致患者转氨酶升高和肝脏炎症坏死，甚至出现黄疸性肝炎、肝衰竭等严重后果。因此启用bDMARDs/tsDMARDs前进行HBV筛查至关重要。

用药前，乙肝筛查建议

为了全面评估患者的HBV状态和再激活风险，美国加利福尼亚Alfredo教授等近日在期刊 J Rheumatol. 中发布评论，建议用药前检测HBsAg、HBcAb（总）和HBsAb：

➤HBsAg是急性或慢性HBV感染的标志；

➤HBcAb（总）见于感染后，因此可识别既往HBV感染者；在慢性HBV感染者中也呈阳性，接种疫苗的个体中呈阴性；

➤HBsAb在既往HBV感染者中，可以呈阳性或阴性；在既往感染HBV，但免疫功能低下的个体中，HBsAb阳性不能排除HBV再激活。

教授还指出，乙肝相关筛查检查还包括HBV DNA、HBcAb IgM、HBeAg等检查，但不建议作为常规检查项目。因为除了急性或慢性HBV感染者之外，在其他人群中上述检查作为乙肝筛查手段的价值较小。检查建议如下：

➤HBV DNA不应在急性或慢性HBV感染之外的场景下检测；HBV DNA阴性不能排除慢性HBV感染；

➤HBcAb IgM不应在急性HBV感染之外的场景下检测；

➤HBeAg和HBeAb不应在慢性HBV感染之外的场景下检测。

HBV再激活风险人群的治疗与监测

对于存在HBV再激活风险的患者的监测与治疗，一些国外风湿病学会给出指导建议。依据2021年美国风湿病学会（ACR）类风湿关节炎（RA）指南，乙肝患者应作为特殊人群之一，进行合理监测，必要时进行预防性抗病毒治疗：

➤使用利妥昔单抗、HBcAb阳性（HBsAg阳/阴性）患者，除了密切监测外，强烈推荐进行预防性抗病毒治疗；

➤接受bDMARDs/tsDMARDs治疗、HBcAb和HBsAg均为阳性的患者，除了密切监测外，强烈推荐进行预防性抗病毒治疗；

➤接受除利妥昔单抗外的bDMARDs/tsDMARDs治疗、HBcAb阳性而HBsAg阴性的患者，有条件地推荐密切监测疾病活动。

除了ACR提到的bDMARDs/tsDMARDs外，接受传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）治疗的风湿疾病患者也需要注意规避HBV再激活风险。2017年意大利风湿及感染学会发布RA患者HBV感染的管理指南，推荐非活动性HBV携带者在免疫抑制剂（包括甲氨喋呤、来氟米特）治疗前进行预防性抗病毒治疗。并建议预防性用药至少在免疫抑制治疗前4周开始，一直持续到免疫抑制治疗停药后12个月。

总之，不难看出，免疫抑制治疗前，筛查乙肝是不可忽视的重要环节。乙肝筛查过程中应注意合理使用检查项目，避免不必要的检查，以免增加患者负担。对于存在HBV再激活风险的患者，依据国外指南，无论使用哪种免疫抑制治疗，都需要密切监测乙肝活动情况，必要情况下进行预防性抗病毒治疗。

参考文献：

1.Alfredo Aguirre, Jinoos Yazdany .Hepatitis B Screening Before Biologic or Targeted Synthetic Disease-modifying Antirheumatic Drug Therapy: Many Roads to Improvement[J]. J Rheumatol.Nov 2021, jrheum.211000; DOI: 10.3899/jrheum.211000.

2.莫颖倩,戴冽. 重视风湿病患者免疫抑制治疗相关乙肝病毒再激活[J]. 内科急危重症杂志,2018,24(2):96-99.

3. Fraenkel L, Bathon JM, England BR,et al. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis[J]. Arthritis Care Res (Hoboken). 2021 Jun 8. doi: 10.1002/acr.24596.

4. 何林蓉,葛勇鹏,李嗣钊,等. 风湿病患者发生传统免疫抑制剂相关乙肝病毒再激活的认识[J]. 中日友好医院学报,2019,33(5):303-305.