治疗雷诺现象，一线、二线治疗都有啥？ | 最新综述

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系统性硬化症（SSc）中，几乎所有患者都会出现雷诺现象，约50%的患者在疾病过程中至少出现一处指端溃疡（图1）。目前，临床已认识到雷诺现象和指端溃疡对SSc患者日常活动和生活质量造成的重大影响。所以需要重视其治疗，以期改善患者生活质量。

图1 雷诺现象（苍白期，a）和指端溃疡（b）

11月1日，期刊Curr Opin Rheumatol.（影响因子5.006）发布综述，英国学者Herrick检索汇总自2019年10月以来的文献，概述SSc患者雷诺现象和指端溃疡的现有治疗和进展。

治疗原则

雷诺现象中，血管收缩和血管舒张之间的正常平衡被改变，血管收缩增加，因此有效的治疗应该减少血管收缩或增加血管舒张。

原发性雷诺现象的血管结构正常，指动脉正常，甲襞毛细血管正常。SSc相关雷诺现象中，指动脉异常，管腔狭窄，甲襞毛细血管异常：可见毛细血管密度降低，现存毛细血管增粗增大（图2）。因此治疗还需要重塑异常的指动脉和微血管。

图2 雷诺现象的病理生理学和治疗原则

现有治疗推荐

雷诺现象的治疗药物包括钙离子通道阻滞剂、磷酸二酯酶5抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂等。根据病情的严重程度、治疗史等因素，具体治疗选择有所差异。

1.单纯的雷诺现象

首选生活方式调整。例如避寒、保暖、戒烟等。若无效则进行药物治疗：

一线治疗：钙离子通道阻滞剂

二线治疗：磷酸二酯酶5抑制剂

其他治疗：血管紧张素受体阻滞剂、氟西汀、α受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、局部外用硝酸甘油。必要时可联用抗血小板和/或他汀类药物。

若上述治疗无效，可换用或联用静脉注射前列环素制剂。若症状仍持续存在，则考虑以最大剂量使用口服血管扩张药。

2.进展为指端溃疡

当患者从单纯的雷诺现象进展为指端溃疡和/或严重缺血时，对于急性/病情严重的患者，需静脉注射前列环素制剂；如果存在感染风险，可联用镇痛药和抗生素。

经上述治疗，症状仍持续存在，可使用内皮素受体拮抗剂；对于伴组织坏死的患者可考虑外科清创术，或注射肉毒毒素。

最后，若症状仍持续存在，可进一步静脉注射前列环素制剂，并酌情考虑手指交感神经切除术或其他外科手术。

治疗进展

随着研究深入，对“常规”治疗的作用机制和给药方法有了新的认识。

例如磷酸二酯酶5抑制剂西地那非除了具有血管舒张作用外，还具有降低氧化应激的作用，因此可能对SSc疾病本身也有一定疗效；静脉注射前列环素制剂，不同给药方式中，连续注射48小时的耐受性或优于每天注射3~5小时（连续2天）；注射肉毒毒素被许多临床医生用于治疗难治性雷诺现象和指端溃疡，近期研究发现，从背侧注射可能优于传统的掌侧注射，超声引导注射可提高给药的准确性，降低导致肌肉无力的风险。

同时，也在研究新的治疗方法。例如运动疗法、电流刺激、自体脂肪移植等，均显示出治疗潜力。总之，现有的治疗在不断优化，新的治疗手段值得期待。

参考文献：Herrick AL. Raynaud's phenomenon and digital ulcers: advances in evaluation and management[J]. Curr Opin Rheumatol. 2021 Nov 1;33(6):453-462. doi: 10.1097/BOR.0000000000000826.