重申2个首选，《中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）》重磅发布 | 指南共识

近日，《中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）》（以下简称指南）正式发布。根据近3年骨关节炎（OA）诊疗新理念和循证医学新证据，为OA提供新的诊疗规范，旨在提高诊疗的科学性并最终提升以患者为中心的医疗服务质量。

与2018版指南相同，新版指南仍表示，X线检查是OA的首选影像学检查，基础治疗是OA首选治疗方式。

明确诊断、全面评估：OA诊断与评估相关推荐

OA常见于年龄≥40岁、女性、肥胖（或超重）或有创伤史者，最常见的临床表现是关节疼痛和关节活动受限。

明确诊断是疾病治疗方案制定的重要前提。对于OA疑似患者，指南建议首选X线检查，必要时可进行CT、MRI以及超声等检查进一步明确退变部位和退变程度以及进行鉴别诊断。并指出需要与OA相鉴别的疾病包括：自身免疫性疾病关节炎、感染性关节炎、痛风、假性痛风以及关节损伤等。

实验室检查不是诊断OA的必要依据，但如果患者临床表现不典型或不能排除其他诊断，可以考虑选择合适的实验室检查进行鉴别诊断。

新版指南未更新OA诊断标准，基于《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》，OA诊断标准依据不同病变部位制定（表1-3）。

确诊OA之后，需要对患者进行全面的疾病评估，以便为患者制定针对性的治疗方案。指南指出，OA患者的疾病评估应包含病变部位、疼痛程度、合并疾病等多个方面（图1）。从OA诊断与评估流程图不难看出，明确诊断、全面评估，是OA治疗的重要前提。

图1 OA诊断与评估流程

阶梯化、个体化治疗：OA治疗相关推荐

治疗方面，指南明确OA的治疗应以阶梯化与个体化治疗为原则，以达到减轻疼痛、改善或恢复关节功能、提高患者生活质量、延缓疾病进展和矫正畸形为目的。具体治疗包括基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗（图2）。

图2 骨关节炎阶梯化治疗示意图

1.基础治疗

在OA的阶梯化治疗中，指南推荐首选基础治疗。例如健康教育、运动治疗、物理治疗和行动辅助支持。

运动治疗中，有氧运动和水上运动可有效改善膝关节和髋关节OA患者的疼痛症状和肢体功能；手部运动锻炼能有效缓解手部OA患者的疼痛和关节僵硬症状。膝关节OA可以考虑采用干扰电流电刺激疗法、脉冲超声疗法等物理治疗缓解患者疼痛症状。

2.药物治疗

局部外用非甾体抗炎药（NSAIDs）可作为膝关节OA疼痛的一线治疗药物，尤其适用于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者。疼痛症状持续或中重度OA疼痛患者，推荐选择口服NSAIDs，但需警惕其胃肠道和心血管不良事件。

指南表示，不推荐OA使用强阿片类药物镇痛，需谨慎使用曲马多等弱阿片类药物镇痛。对于长期、慢性、广泛性疼痛和（或）伴有抑郁的OA疼痛患者，可以使用度洛西汀等抗焦虑药物。相比于关节腔注射糖皮质激素治疗，关节腔注射玻璃酸钠仅能短期缓解疼痛，但安全性较高，指南推荐酌情使用。此外，中成药和针灸也可用于治疗OA。

3.修复性治疗

关于修复性治疗，首先需了解，关节镜手术治疗对仅有疼痛症状的膝关节OA短期有效，中长期疗效与保守治疗无显著差异。伴有绞锁症状的膝关节OA，可使用关节镜清理术改善症状；其他干预措施无效，且因年龄、活动量或个人意愿不适宜行肩关节置换术的肩关节OA患者，可选择肩关节镜清理术。

此外，膝关节力线不佳的胫股关节单间室OA，尤其是青中年且活动量较大的患者，可选择胫骨高位截骨术、股骨髁上截骨术或腓骨近端截骨术；因髋臼发育不良导致的轻度髋关节OA，可选择髋臼截骨术。

4.重建治疗

人工关节置换术适应于其他干预措施疗效均不明显的重度OA患者。但还应考虑患者的具体情况、主观意愿及预期。

其他治疗效果不佳的单纯髌股关节OA，指南推荐选择髌股关节置换术；胫股关节单间室OA且力线改变5°~10°、韧带完整、屈曲挛缩不超过15°的患者，推荐选择单髁置换术。

OA作为一种关节退行性疾病，在我国40岁以上人群中，原发性OA的总体患病率已高达46.3%。并且随着老龄化的加剧，OA的患病率还有上升趋势。对此，医学组织近年已发布多部指南/专家共识，包括《骨关节炎临床药物治疗专家共识》、《骨关节炎慢性病管理专家建议》等，以指导和规范临床诊疗。随着更多指南及研究的发布，殷切希望能更多地改善OA患者的健康状况。

总而言之，对于OA患者，在明确诊断的前提下，还需进行全面的疾病评估，以阶梯化、个体化治疗为原则，首选基础治疗，结合物理治疗、修复性治疗和重建治疗等多种方式，制定治疗方案。

参考文献：中华医学会骨科学分会关节外科学组,中国医师协会骨科医师分会骨关节炎学组,国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）,等. 中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）[J]. 中华骨科杂志,2021,41(18):1291-1314.