白塞综合征诊疗规范——诊断与治疗摘要 | 临床必备

风湿免疫疾病多数累及广泛，白塞综合征（BS）就是其中典型之一。BS临床表现多样，以反复发作的口腔溃疡、生殖器溃疡、葡萄膜炎和皮肤损害为主要表现，还可累及周围血管、心脏、神经系统、胃肠道等多器官多系统，连名字都有两个，BS也叫白塞病（BD）。

BS这么“复杂”，该如何诊断和治疗呢？近日，中华医学会风湿病学分会联合多家机构共同制定发布的《白塞综合征诊疗规范》（以下简称《规范》）将为您答疑解惑。

说起诊断，需要了解BS没有特异性生物标志物或病理组织学特征，所以只能依靠临床症状。目前临床多采用2014年白塞病国际研究小组制定的BS诊断/分类标准，评分≥4分提示BS（表1）。

表1 BS诊断/分类标准细则

注：针刺试验是可选项，主要评分系统不包括针刺试验。如果进行了针刺试验，且结果为阳性，则额外加1分。

根据上述标准确诊BS后，怎么治也是一大问题。

基于《规范》可总结为“一项目标三大策略三个方面”。迅速抑制炎症是BS主要治疗目标，多学科联合诊疗、个体化治疗和早期治疗为三大治疗策略，一般治疗、局部治疗和全身治疗是治疗的三个方面。

首先，一般治疗。

患者需注意保持口腔卫生，少进食过硬或温度过高的食物，避免进食刺激性食物，以保护口腔黏膜。发生口腔或生殖器溃疡时，及时处理伤口，避免细菌感染。

其次，局部治疗。

局部糖皮质激素（以下简称激素）可有效治疗口腔、外阴溃疡，适用于复发不频繁、症状较轻、无需持续性系统治疗的患者。玻璃体内注射曲安奈德、激素缓释剂有助于控制眼部炎症。

最后，全身治疗。

《规范》关于全身治疗的建议，根据受累器官不同分为皮肤黏膜受累、关节受累、眼部受累、胃肠道受累、心脏及大血管受累和神经系统受累的治疗，共六个部分。

1.皮肤黏膜受累

结节性红斑和疼痛性溃疡可选用非甾体抗炎药（NSAIDs）。沙利度胺和硫唑嘌呤可用于口腔溃疡和生殖器溃疡。注意，沙利度胺可致畸，妊娠妇女应禁用。秋水仙碱（0.5mg，每日2~3次）能改善结节红斑和口腔溃疡，并可预防复发。结节红斑经秋水仙碱治疗无效，可使用全身性激素。

阿普斯特可有效改善口腔和外阴溃疡，2019年美国食品药品监督管理局已批准其用于治疗成人BS相关口腔溃疡。经上述治疗病情仍控制不佳或治疗不耐受者，可考虑生物制剂肿瘤坏死因子（TNF）α拮抗剂。

2.关节受累

急性关节炎首选NSAIDs和秋水仙碱，其次可考虑关节腔内注射激素。复发性和慢性关节炎可使用甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、TNF-α抑制剂。

3.眼部受累

BS患者的眼部受累预后不佳，即使给予积极治疗，仍有约25%的眼病患者最终失明。对此，风湿免疫科医生需要与眼科医生密切协作，尽量减少致盲风险。

孤立前葡萄膜炎的主要治疗是眼表散瞳药物和激素滴眼液，累及眼后段的患者应给予全身激素联合硫唑嘌呤、环孢素A或TNF-α抑制剂治疗。

4.胃肠道受累

5‑氨基水杨酸（2.25~3g/d）和柳氮磺吡啶（3~4g/d）可用于轻、中度肠白塞综合征一线治疗，及维持治疗。激素可用于治疗中重度肠白塞综合征，建议起始剂量泼尼松0.5~1.0mg/kg。

对于中重度活动期患者，常用环磷酰胺（每2周0.4~0.6g）诱导缓解，硫唑嘌呤（2.0~2.5mg/kg/d）维持缓解和预防手术后复发。他克莫司可用于环磷酰胺有禁忌和难治性肠白塞综合征；常规治疗无效时，也可使用沙利度胺。

5.心脏及大血管受累

伴发急性深静脉血栓形成（DVT）的BS患者建议使用激素和免疫抑制剂。存在难治性静脉血栓的BS患者：若出血风险较低，且排除肺动脉瘤存在，可同时加入抗凝治疗；若存在动脉瘤，应使用高剂量激素和环磷酰胺；若存在肺动脉瘤，可使用生物制剂，如单抗类TNF-α抑制剂等。

6.神经系统受累

激素和免疫抑制剂是实质型神经白塞综合征的基础治疗。急性期建议激素冲击治疗（甲泼尼龙1000mg/d，5~7d），之后序贯口服泼尼松1mg/kg/d，维持1个月，后逐渐减量维持3~6个月以预防复发。

环磷酰胺、硫唑嘌呤和吗替麦考酚酯是最常用的免疫抑制剂。对重症患者激素联合环磷酰胺治疗优于联合硫唑嘌呤。应避免使用环孢素A。

说完具体治疗，不禁有个疑问：什么时候才能结束治疗？

然而，目前对BS患者疾病缓解尚无共识，亦无标准的停药方案。《规范》建议，对有重要脏器受累者，建议根据患者的年龄、性别、疾病严重程度，在疾病缓解2~5年后逐渐减少免疫抑制剂用量。关于更多用药停药建议，期待未来研究予以阐述和验证。

本文仅节选《白塞综合征诊疗规范》中诊疗相关重点内容，有关BS诊疗的详细内容，以及临床表现、辅助检查等内容可下载原文查看。

医脉通原文下载链接：http://guide.medlive.cn/guideline/24288

参考文献：郑文洁,张娜,朱小春,等. 白塞综合征诊疗规范[J]. 中华内科杂志,2021,60(10):860-867.