实现缓解后，传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）能减量么？ | 学者争论

医脉通编辑整理，未经授权请勿转载。

随着治疗的优化，在类风湿关节炎（RA）的治疗中，缓解已成为可实现的目标。传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）是RA治疗的基础，患者实现缓解后，csDMARDs的合理减停与疾病复发风险息息相关。

Lillegraven等开展ARCTIC REWIND研究，探究缓解期RA患者的csDMARDs用药方案，并表示，考虑到复发风险，不支持RA患者在持续缓解后常规使用半剂量csDMARDs。但是，近日期刊JAMA（影响因子56.274）中，英国纽卡斯尔大学学者Baker等对此研究结果提出质疑。随后，研究者Lillegraven等给出回应。

ARCTIC REWIND研究简介

研究于5月发布于期刊JAMA，纳入160例缓解持续12个月、服用稳定剂量csDMARDs（甲氨蝶呤、柳氮磺嘧啶、羟氯喹、来氟米特）的RA患者。随机分配为半剂量组和稳定剂量组。主要终点是基线和12个月随访期间复发的患者比例。

➤研究结果

数据显示，半剂量组中有19名患者（25%）发生复发，而稳定剂量组中仅5名患者（6%）复发（图1）。同时，34名半剂量组患者（44%）和42名稳定剂量组患者（54%）发生不良事件，但均未导致研究中止。

图1 两治疗组12个月内的累积复发率

➤研究结论

总之，接受csDMARDs治疗的缓解期RA患者中，就患者复发比例而言，半剂量与稳定剂量csDMARDs治疗在12个月内未表现出非劣效性，并且稳定剂量治疗的复发率显著低于半剂量治疗。对此，研究者认为，上述结果不支持csDMARDs半剂量治疗的应用。

研究结果被质疑

Baker等对ARCTIC REWIND研究的结果解读和临床意义提出与研究者不一样的观点。

➤质疑结果解读

质疑点：研究比较半剂量和稳定剂量csDMARDs治疗中患者的复发情况发现，半剂量组的复发率远高于稳定剂量组（25%vs.6%），研究者由此得出结论，该结果“不支持csDMARDs半剂量治疗”。

质疑原因：半剂量组中，75%的患者仍保持缓解，并且复发患者的病情一般较轻，且迅速得以控制。在12个月时，两治疗组患者间的疾病活动度并无差异。因此，Baker等认为该研究结果并未表现出“不支持”的倾向。

➤扩展临床意义

更广泛的临床意义解读：研究者指出，研究结果“对于因不良反应或其他原因需要减少免疫抑制治疗的患者，可能指导其减药策略”。而Baker等提出更广泛的解读：“对于愿意接受相对较小的短暂性轻度复发风险的患者，研究支持在常规临床实践中减用csDMARDs的策略”。

除此之外，Baker等还表示，有研究称，实验室指标（如类风湿因子和/或抗环瓜氨酸蛋白抗体等）和深度临床缓解（如美国风湿病学会[ACR]/欧洲风湿病协会联盟[EULAR]2011缓解标准）与停药缓解相关。因此，建议根据血清学指标和基线时ACR/EULAR缓解情况重新分析ARCTIC REWIND研究。这可能有助于实现RA患者分层，并进行个体化治疗。

研究者回应

针对Baker等的观点，ARCTIC REWIND研究的作者Lillegraven等给出回应。

➤关于质疑

即便结果显示，75%接受半剂量csDMARDs治疗的患者在1年内未复发，并且复发患者的病情很快得以控制，但是，可控制的疾病复发/病情波动仍会影响患者的日常生活。所以研究者仍认为，研究结果“不支持csDMARDs半剂量治疗”。

➤关于依据血清学指标和缓解标准的再分析

经分析，接受半剂量csDMARDs治疗的患者中，血清学指标和基线时缓解情况与复发未见显著相关性。

数据显示，半剂量组中，基于血清学指标分层的复发率无显著差异（P=0.70）：24%（16/67）的血清学阳性患者复发、30%（3/10）的血清阴性患者复发。基于ACR/EULAR缓解标准分层的复发率无显著差异（P=0.58），基线时，22%（11/50）的符合标准的患者复发、30%的不符合标准的患者复发。

Lillegraven等还表示，ARCTIC REWIND研究正在进行第二阶段，将接受半剂量csDMARDs治疗维持缓解1年的患者随机分为继续半剂量治疗或停用csDMARDs，观察患者的复发情况。这一数据将有助于了解RA患者能否实现停药缓解。

综上所述，对于持续缓解的RA患者，相比于继续使用稳定剂量的药物，减用csDMARDs时复发风险增加，虽然复发一般为轻症且病情较易控制，但考虑到病情变化复杂而难以预测，因此并不建议常规减用csDMARDs。

然而，对于因不良反应、个人意愿或其他原因，需要/非常希望减用药物的RA患者，ARCTIC REWIND研究的结果或许是个好消息，因为减用半剂量csDMARDs后，虽然存在复发风险，但复发症状一般较轻且病情也较易控制。

参考文献：

1.Baker KF, Pratt AG, Isaacs JD. Half-Dose vs Stable-Dose Conventional Synthetic Disease-Modifying Antirheumatic Drugs and Disease Flare in Patients With Rheumatoid Arthritis. JAMA. 2021 Sep 7;326（9）:872-873.

2.Lillegraven S, Paulshus Sundlisæter N, Aga AB,et al. Effect of Half-Dose vs Stable-Dose Conventional Synthetic Disease-Modifying Antirheumatic Drugs on Disease Flares in Patients With Rheumatoid Arthritis in Remission: The ARCTIC REWIND Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021 May 4;325（17）:1755-1764.

3.Lillegraven S, Paulshus Sundlisæter N, Haavardsholm EA. Half-Dose vs Stable-Dose Conventional Synthetic Disease-Modifying Antirheumatic Drugs and Disease Flare in Patients With Rheumatoid Arthritis-Reply. JAMA. 2021 Sep 7;326（9）:873.