2021-08-31 18:32:44来源：医脉通阅读：21次
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近日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布指南，为传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）治疗失败的中度
此前，关于未经DMARDs治疗或csDMARDs治疗失败后的重度RA患者，NICE已于2016年给出TNF抑制剂选用指南。但对于中度RA患者，并未有TNF抑制剂相关使用建议。然而根据临床调查得知，中度RA患者需要被重视，同时也需要更行之有效的治疗药物。为此，NICE发布2021版指南，该指南推荐临床使用部分TNF抑制剂治疗中度RA，为中度RA患者提供更积极的治疗，以改善这部分患者的疾病负担。
2016年NICE指南
2016年指南主要针对未经DMARDs治疗或csDMARDs治疗失败后的重度RA患者，提出了7条管理建议：
1.推荐使用阿达木单抗、依那西普、英夫利昔单抗、
➤经疾病活动度评估为重度，即28个关节疾病活动度（DAS28）＞5.1；
➤患者对csDMARDs联合治疗的强化治疗应答不佳。
2.当患者甲氨蝶呤禁用或不耐受且符合条目1中的标准时，可使用阿达木单抗、依那西普、托珠单抗、培塞利珠单抗单药治疗。
3.治疗6个月后，依据欧洲抗风湿病联盟（EULAR）评估标准，患者对药物治疗至少呈中度应答时，才可继续治疗。否则，应停止治疗。
4.建议先选用经济的药物开始治疗（考虑因素包括给药成本、所需剂量和药物单价）。由于给药方式和治疗方案的不同，部分患者的具体情况可能有所不同。
5.治疗过程中应考虑可能影响DAS28评分的因素，例如身体、心理、感官、学习障碍或沟通困难等，并做出适当调整。
6.虽然不符合本指南的推荐标准，但已经开始使用阿达木单抗、依那西普、英夫利昔单抗、阿巴西普、戈利木单抗、托珠单抗或培塞利珠单抗治疗的患者，应继续治疗，直至临床医生认为可停止治疗。
2021年NICE指南
2021年指南针对的是csDMARDs治疗失败后的中度RA患者。除了针对人群不同之外，与2016年指南差异不大。具体建议如下：
1.阿达木单抗、依那西普和英夫利昔单抗（均与甲氨蝶呤联用）被推荐用于治疗成人活动性类风湿关节炎，并基于以下两个前提：
➤使用≥2种csDMARDs的强化治疗后，仍不能很好地控制病情；
➤疾病活动度为中度（28个关节疾病活动度[DAS28]为3.2~5.1）。
2.当患者甲氨蝶呤禁用或不耐受且符合条目1中的标准时，可使用阿达木单抗或依那西普单药治疗。相较于2016版指南，推荐药物减少，未推荐托珠单抗和培塞利珠单抗单药治疗。
3.治疗6个月后，依据欧洲抗风湿病联盟（EULAR）评估标准，患者对药物治疗至少呈中度应答时，才可继续治疗。否则，应停止治疗。
4.如果有多个可选用的治疗药物，建议从最经济的药物开始治疗（考虑因素包括给药成本、所需剂量和药物单价）。由于给药方式和治疗方案的不同，部分患者的具体情况可能有所不同。
5.治疗过程中应考虑可能影响DAS28评分的因素，例如身体、心理、感官、学习障碍或沟通困难等，并根据患者个人情况适当调整治疗方案。
6.当≥1个DMARDs不能很好地控制疾病时，不建议阿巴西普与甲氨喋呤联用治疗成人中度活动性类风湿关节炎。
不难看出，除了针对人群的差异之外，两版指南的具体建议十分相近。鉴于临床数据显示未接受先进治疗的中度活动性RA患者存在未满足的治疗需求，2021年指南专家组回顾2016年指南内容，并经临床证据验证了重度类风湿关节炎的一些治疗方法（阿达木单抗、依那西普、英夫利昔单抗和阿巴西普）同样适用于中度类风湿关节炎。而新版指南就由此诞生。
依据英国临床数据发现，未接受先进治疗的中度活动性RA患者存在眩晕、疲劳、睡眠问题等诸多问题。并且治疗时机对于RA患者很重要，延迟治疗不仅会导致疾病恶化，还会增加关节损伤和残疾风险。因此，就类风湿关节炎的治疗而言，除了重度活动性患者之外，对于中度RA患者同应予以重视，并进行积极治疗，以减轻患者的疾病和残疾负担
参考文献：
1.SINGH, JASVINDER A.. Infections With Biologics in Rheumatoid
2. NICE Guideline 2021. Adalimumab, etanercept, infliximab and abatacept for treating moderate rheumatoid arthritis after conventional DMARDs have failed. https://www.nice.org.uk/guidance/ta715