类风湿关节炎：激素低剂量≠骨折低风险

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骨质疏松性骨折是类风湿关节炎（RA）常见并发症之一，究其原因，可能与疾病相关慢性炎症和使用糖皮质激素（以下简称激素）有关。激素在RA的治疗中应用广泛，为了减少骨折等激素副作用，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南建议使用小剂量激素（如泼尼松7.5mg/d或等效激素）。

7月13日，期刊Rheumatology (Oxford).（影响因子7.581）中，Abtahi等开展了一项队列研究，探讨低剂量（≤7.5mg/d，泼尼松等量）口服激素与RA患者骨质疏松性骨折风险的关系。

研究发现，与1年前使用过激素现已停药的患者相比，半年内口服低剂量激素患者的总体骨质疏松性骨折风险未见增加，但是，临床椎体骨折风险增加59%。

研究设计

研究纳入临床实践研究数据库（CPRD）中1997-2017年确诊的年龄≥50岁的RA患者，收集随访时间、激素处方等信息。根据半年内、7-12个月和1年前激素的使用情况进行分层。骨质疏松性骨折包括髋关节、椎骨、肱骨、前臂、骨盆和肋骨等部位的骨折。

为了降低适应症引起的差异，研究以过去使用低剂量激素现已停药为对照组，而不是以不使用激素为对照。校正生活方式、共病等因素，采用时间相关的Cox比例风险回归模型分析骨折风险。次要分析评估激素累积剂量与骨质疏松性骨折的相关性。

研究结果

15123名RA患者（平均年龄68.8岁，68%为女性）中，共发生1640例骨质疏松性骨折。

➤半年内口服低剂量激素与1年前用过激素相比，不增加总体骨折风险

就骨质疏松性骨折的发生风险而言，RA患者半年内口服低剂量激素与1年前用过激素相比，未见显著差异（校正后风险比[HR]=1.14，95%CI：0.98-1.33）。

激素累积剂量≤1g（泼尼松等量），视为短期使用；累积剂量＞1g，视为长期使用。分析显示，无论短期或长期使用，与1年前用过激素相比，半年内口服低剂量激素均不增加RA患者骨质疏松性骨折的发生风险。

与1年前用过激素相比，RA患者半年内口服更高剂量激素显著增加骨质疏松性骨折风险（7.6-14.9mg/d[校正后HR=1.38，95%CI：1.11-1.73]或≥15mg/d[校正后HR=1.84，95%CI：1.23-2.74]）（表1）。

表1 激素剂量与骨质疏松性骨折风险

➤半年内口服低剂量激素与1年前用过激素相比，椎体骨折风险增加59%

分析不同部位骨折发生风险发现，RA患者半年内口服低剂量激素与1年前用过激素相比，临床椎体骨折风险增加59%（校正后HR=1.59，95%CI：1.11-2.29），并且随着激素用量增加，临床椎体骨折风险同步升高（表2）。

表2 激素剂量与椎体骨折风险

研究结论

本项队列研究发现，就骨质疏松性骨折风险而言，RA患者6个月内口服低剂量激素（≤7.5mg/d，泼尼松为例）与1年前用过激素的患者相比未见显著差异；而更高剂量的激素明显增加骨质疏松性骨折风险。需要注意的是，6个月内口服低剂量激素治疗与临床椎体骨折风险增加显著相关。

研究以过去使用激素的患者为对照，虽然降低了适应症引起的差异，但这部分患者可能因使用激素降低了疾病活动度，从而改善骨健康状况并降低了骨折风险。因此，该研究结论可能存在偏倚。

总之，临床医生应该意识到，RA患者即便使用≤7.5mg/d（泼尼松为例）的低剂量激素，临床椎体骨折的风险仍会增加。因此，对于使用激素治疗的RA患者，无论何种剂量，均建议在随访中密切监测患者骨密度变化，并重视补钙、补充维生素D等预防骨折的措施。

参考文献：Abtahi S, Driessen JHM, Burden AM,et al. Low-dose oral glucocorticoid therapy and risk of osteoporotic fractures in patients with rheumatoid arthritis: a cohort study using the Clinical Practice Research Datalink[J]. Rheumatology (Oxford). 2021 Jul 13:keab548. doi: 10.1093/rheumatology/keab548. Epub ahead of print.