TNF抑制剂治疗银屑病关节炎：带上甲氨蝶呤，缓解率提高50%

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美国风湿病学会（ACR）指南推荐将TNF抑制剂作为银屑病关节炎（PsA）的一线药物，且对于传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）治疗失败的患者，建议其换用TNF抑制剂。与之不同，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南建议将csDMARDs（特别是甲氨蝶呤）作为PsA一线药物，然后通过联用而非换用TNF抑制剂等生物类DMARDs加强治疗。

近期，瑞典学者等开展了一项大型观察性研究，分析TNF抑制剂（英夫利昔单抗、阿达木单抗和依那西普）联用csDMARDs治疗PsA的临床获益，该结果于近日发布于期刊Ann Rheum Dis.（影响因子19.102）。研究发现：

➤联用csDMARDs或未增加TNF抑制剂的药物留存率。

➤相比于TNF抑制剂单药治疗，联用csDMARDs治疗的临床缓解率增加25%。

➤相比于单药治疗，英夫利昔单抗或阿达木单抗联用甲氨蝶呤时，两者的临床缓解率平均可增加50%。

研究设计

研究纳入2006–2017年注册的来自12个欧洲国家的15332例PsA患者数据，收集患者使用TNF抑制剂或csDMARDs的时间、种类等信息。分析TNF抑制剂单药治疗和联用csDMARDs治疗1年的药物留存率，依据DAS28评估联合用药和单药治疗1年时的临床缓解率（DAS28-CPR＜2.6）。亚组分析：校正年龄、性别、病程和28个关节疾病活动度评分（DAS28）等因素后，分析不同TNF抑制剂联用甲氨蝶呤的药物留存率和临床缓解率。

研究结果

受试者中，9440人（62%）为联合用药，5892人（38%）为TNF抑制剂单药治疗。甲氨蝶呤是最常用的csDMARDs（79%）。

➤药物留存情况：联用csDMARDs或未增加TNF抑制剂的药物留存率

分别比较各国家患者联合用药与单药治疗的药物留存情况发现，7个国家的数据未见显著差异，4个国家的数据显示联合用药的药物留存率优于单药治疗，1个国家的数据显示单药治疗优于联合用药（图1）。对此，作者指出，联用csDMARDs可能并未增加TNF抑制剂的药物留存率。

图1 各国家患者联合用药与单药治疗的药物留存率比较

➤临床缓解情况：相比于单药治疗，联用csDMARDs治疗的临床缓解率增加25%

结果显示，就治疗1年的临床缓解率而言，联用csDMARDs显著优于TNF抑制剂单药治疗，临床缓解率可增加25%（比值比[OR]=1.25，95%CI：1.12–1.41）（图2）。

图2 各国家患者的联合用药与单药治疗的临床缓解率比较

➤亚组分析：相比于单药治疗，联用甲氨蝶呤或可增加英夫利昔单抗和阿达木单抗的药物留存率和临床缓解率

基于患者数量，研究分析了4个国家患者的英夫利昔单抗、阿达木单抗或依那西普联用甲氨蝶呤的药物留存情况，发现相比于单药治疗，英夫利昔单抗、阿达木单抗联用甲氨蝶呤的药物留存率均显著增加，依那西普联合用药和单药治疗间未见显著差异（表1）。

表1 相比于单药治疗，联用甲氨蝶呤药物留存率的风险比（HR[95%CI]）

就治疗1年的临床缓解率而言，英夫利昔单抗、阿达木单抗联用甲氨蝶呤显著优于两者单药治疗，OR分别为1.55（95%CI：1.21–1.98）和1.45（95%CI：1.23–1.72），临床缓解率平均增加50%。

研究结论

总之，研究发现，TNF抑制剂联用csDMARDs时，临床缓解率有所提高。更具体地说，与单药治疗相比，英夫利昔单抗和阿达木单抗联用甲氨蝶呤时，两者的临床缓解率平均增加50%，两者的药物留存率也有所增加。对于依那西普，临床缓解率和药物留存率在联合用药和单药治疗间无差异。而这一研究结论支持了在银屑病关节炎的治疗中，甲氨蝶呤联用TNF抑制剂的临床策略。

参考文献：Lindström U, Di Giuseppe D, Delcoigne B,et al. Effectiveness and treatment retention of TNF inhibitors when used as monotherapy versus comedication with csDMARDs in 15332 patients with psoriatic arthritis. Data from the EuroSpA collaboration[J]. Ann Rheum Dis. 2021 Jun 3:annrheumdis-2021-220097.