类风湿关节炎：这样使用激素不伤“心”

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类风湿关节炎（RA）是一种系统性自身免疫性疾病，可累及心血管、皮肤等多个器官及系统。糖皮质激素（GCs）是治疗RA的重要药物之一，然而长期应用会增加心血管疾病的发生风险。虽然临床一直强调“短期、低剂量”使用GCs，但短期和低剂量的阈值尚待进一步确认。

7月2日，期刊Ann Rheum Dis.（影响因子19.104）发布的一项大型研究对此做出解答。美国学者Anthony等首次在真实世界探究「使用不同剂量和持续时间的GCs的RA患者，心血管疾病的发生风险」，发现以下剂量不增加RA患者的CVE风险，或可作为GCs的用药参考：

➤GCs每日剂量＜5mg；

➤GCs累积用量≤750mg（6个月内）和≤1100mg（1年内）；

➤GCs用药时间＜80d（6个月内）和＜100d（1年内）。

研究设计

研究纳入CorEvitas（原为Corrona）2001年10月1日-2018年3月31日注册登记的未使用过GCs的RA患者（n=19902）数据，记录随访期间患者的临床疾病活动指数（CDAI）、改善病情抗风湿药（DMARDs）以及激素（泼尼松等量）的使用情况。

心血管事件（CVE）包括心源性死亡、心肌梗死、脑卒中等。依据当前每日剂量、过去6个月/1年累积用量和用药时间评估患者GCs使用情况。采用Cox回归模型分析CVE发生风险的风险比（HR）和95%置信区间（CI），并校正性别、年龄等因素，计算校正HR（aHR）。

研究结果

➤GCs每日剂量＜5mg，不增加RA患者的CVE风险

随访期间，共发生1106例CVE。与未使用GCs者相比，5mg≤当前每日剂量≤9mg（aHR=1.56，95%CI：1.18-2.06）和≥10mg（aHR=1.91，95%CI：1.31-2.79），均显著增加RA患者并发CVE风险。

而1mg≤当前每日剂量＜5mg（aHR=1.04，95%CI：0.55-1.59），与RA患者的CVE风险无关（图1）。

图1 心血管事件风险与GCs当前每日剂量的关系

➤GCs累积用量≤750mg（6个月内）和≤1100mg（1年内），不增加RA患者的CVE风险

分析6个月的累积用量显示，与未使用GCs者相比，累积用量为751~1100mg（aHR=1.43，95%CI：1.04-1.98）和>1100mg（aHR=2.05，95%CI：1.42-2.94）增加CVE的发生风险。累积用量≤750mg与RA患者的CVE风险无关。

分析1年的累积用量显示，累积用量≥1101mg与CVE的发生风险相关，而累积用量≤1100mg与RA患者的CVE风险无关（图2）。

图2 心血管事件风险与6个月/1年GCs累积用量的关系

➤GCs用药时间＜80d（6个月内）和＜100d（1年内），不增加RA患者的CVE风险

6个月内的数据分析显示，用药时间81~160天（aHR=1.54，95%CI：1.08-2.20）增加CVE的发生风险，用药时间为≤80天，不增加RA患者的CVE风险。

1年内的数据分析中，用药时间为100~220天（aHR=1.41，95%CI：1.03-1.93）增加RA患者CVE的发生风险，用药时间＜100天，与RA患者的CVE风险无关（图3）。

图3 心血管事件风险与GCs用药持续时间的关系

研究结论

RA患者开始使用GCs时，每日剂量＜5mg（泼尼松为例）、6个月的累积用量≤750mg、1年的累积用量≤1100mg，以及6个月内用药时间＜80d或1年内用药时间＜100d，不增加心源性死亡、心肌梗死等心血管疾病的发生风险；而每日剂量≥5mg（泼尼松为例）、更多的累积用量和更长的用药时间，则增加RA患者并发心血管事件的风险。

因此，医生处方时可适当考虑糖皮质激素的这些阈值范围，优化糖皮质激素的使用，以降低相关心血管疾病的发生风险。

参考文献：Ocon AJ, Reed G, Pappas DA,et al. Short-term dose and duration-dependent glucocorticoid risk for cardiovascular events in glucocorticoid-naive patients with rheumatoid arthritis[J]. Ann Rheum Dis. 2021 Jul 2:annrheumdis-2021-220577.