诺卡菌病诊断评估和临床管理，一文总结！

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诺卡菌病是一种由诺卡菌引起的传染病，该病常可累及多个器官，典型表现为免疫功能低下者的机会性感染。易感人群包括实体器官移植和造血干细胞移植受者，HIV感染者，长期应用类固醇激素以及恶性肿瘤患者。关于诺卡菌病的危险因素，诊断评估以及临床管理，一起来了解一下吧！

诺卡菌病的危险因素

诺卡菌是一种需氧、革兰阳性、呈弱抗酸性的细菌，属放线菌目，主要存在于土壤、水源中。该病原菌通过吸入肺部或者侵入创口而引起化脓性感染或肉芽肿性病变，也可以经血液循环引起播散性感染。人体的多个部位，包括皮肤、胸膜、肺或其他器官系统均可受累。男性诺卡菌感染的风险高于女性，发病率为3：1。

获得性诺卡菌感染的危险因素包括：慢性肺病、实体器官移植、应用类固醇激素、血液恶性肿瘤、自身免疫性疾病、肾衰竭和HIV感染等。

临床表现

诺卡菌病的临床表现多样，很大程度上取决于感染所累及的器官系统。

➤原发性皮肤诺卡菌病

主要表现为皮肤和皮肤附属结构感染，可发生在免疫功能正常者中，常见于从事农业或户外工作者，在经历创伤事件后诺卡菌经创口感染。皮肤诺卡菌病的临床表现多样，有呈链状排列的皮下结节、皮下脓肿，也有成片皮疹、水疱，严重者有皮肤坏疽。淋巴皮肤诺卡菌病的临床表现与原发性皮肤诺卡菌病相似，并伴有上行性局部淋巴结病。

➤肺诺卡菌病

可表现为急性、亚急性或慢性感染。肺诺卡菌病的临床表现为炎症性支气管肿块或肺炎伴发热、咳嗽、呼吸困难或胸痛。肺部疾病可并发空洞、脓肿形成、胸腔积液或脓胸。

➤播散性疾病

任何诺卡菌的播散部位都可能形成脓肿，与免疫功能正常的感染者相比，免疫功能低下的患者更易出现血行播散，侵犯中枢神经系统形成脑脓肿，患者可出现神经系统症状或脑膜炎症状。

临床检查评估

病原学检查对疾病确诊以及后续抗菌药物的正确使用至关重要。传统病原学检查方法主要是涂片、培养、生化反应鉴定，随着分子诊断学发展，质谱检测、高通量测序等方法也开始应用于病原体鉴定。

影像学检查包括肺部感染时的平片和胸部CT检查，可表现为不规则结节、空洞、弥漫性肺浸润、肺脓肿或胸膜积液等，与其他感染尤其是肺部感染中较常见的真菌和结核感染难以区别。此外还包括脑部CT或MRI，可以评估是否有中枢神经系统受累。如果患者存在脑膜刺激征，还应进行脑脊液检查。

治疗

诺卡菌属对复方磺胺甲噁唑、阿米卡星、亚胺培南、利奈唑胺、第三代头孢菌素等敏感。诺卡菌病抗菌药物治疗周期较长，根据疾病的部位、严重程度、患者自身免疫力的强弱来选择疗程，通常为3-6个月。免疫功能正常患者的皮肤感染可采用单药治疗，对于肺部或播散性疾病，经验性治疗应包括2-3种药物。

磺胺类药物为一线选择，治疗诺卡菌血行性脓肿推荐使用磺胺甲噁唑联合亚胺培南。多器官受累者加用阿米卡星，静脉滴注3~6周后改为序贯口服。免疫抑制患者需2种药物联合治疗至少1年。在停用抗生素后的1年内，需要进行密切监测（包括影像学和实验室检查），以便及时发现感染复发。

单纯性脓肿需要切开引流，脑脓肿患者如果肿块较大或抗生素治疗2周后没有改善也需要手术干预。

参考资料：

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