菌血症的评估和治疗，一文了解！

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严格意义上的菌血症是指血液中出现活菌，多是细菌由局部病灶入血。无症状菌血症可能发生在日常活动中，对于健康人群来说是暂时性的，不会引起进一步的后遗症。但当机体的免疫应答机制失效时或不能完全清除血液中的细菌时，菌血症会变成血行感染。未经治疗且具有临床意义的菌血症可进展为全身性炎症反应综合征（SIRS）、脓毒症、脓毒症休克以及多器官功能障碍综合征（MODS）。

❂ 菌血症的病原学和流行病学

确定菌血症的的主要感染源对于患者的管理以及识别受影响人群非常重要。常见住院患者的感染来源包括呼吸道和导管留置，特别是中心静脉导管。未经治疗的尿路感染是最常见的社区获得性菌血症感染来源。软组织和腹腔感染在术后患者中更为普遍。大肠杆菌是革兰氏阴性菌相关菌血症最常见的病原菌，而金葡菌则是最常见的革兰氏阳性菌。

由于广谱抗生素的广泛应用、临床上各种侵入性操作以及患者自身共病等情况，导致细菌耐药性升高，菌血症的发生率也呈现上升趋势。

❂ 菌血症的临床表现和评估

菌血症患者的典型临床表现是发热，可伴或不伴寒战。当菌血症进一步发展为脓毒症或脓毒性休克时，患者会出现低血压、精神状态改变以及少尿或无尿。随着感染的传播，其他器官也会受到影响而出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和急性肾损伤（AKI）。

所有疑似菌血症患者初始实验室检查应包括血乳酸水平和血液培养。此外，通过检测血清降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CPR）水平能够更为准确的评估菌血症患者细菌感染程度及预后效果，同时可为抗生素的应用提供有参考，对于减少抗生素的使用、提高患者治愈率等均有重要意义。

对于住院患者还需要进行胸部X线检查和尿液培养分析。外科患者需要对其手术部位进行CT检查以评估是否存在脓肿或液体聚集，以及手术部位感染伤口培养。气管插管或肺部疾病患者需要进行痰培养。对于留置静脉导管、血液透析导管或输液港者应去除管线并进行末端细菌培养。

❂ 菌血症的治疗

对菌血症患者早期发病，出现发热、寒战等临床表现时，尽早进行血培养并及时合理选用抗菌药物和采取综合性治疗措施，对提高菌血症患者的救治成功率具有重要意义。

菌血症需要及时、适当的应用抗生素治疗。延迟抗生素治疗会增加发病率和死亡率。经验性抗生素治疗应基于患者病史和当前处置情况，如感染是社区获得性还是医院获得性？患者近期是否有医疗相关暴露，包括近期用药和手术？当地的抗生素耐药性情况如何？

在菌血症的感染中，在确定药敏性结果之前有3个经验性治疗窗口，分别为综合征指导治疗，革兰氏染色指导治疗和病原体指导治疗。在获得革兰氏染色结果之前，所有患者均应接受广谱抗生素治疗覆盖革兰氏阴性和革兰氏阳性菌，包括新一代头孢菌素或β-内酰胺酶抑制剂。假单胞菌覆盖适用于医院获得性菌血症以及近期医疗相关暴露者。针对耐药革兰阳性菌，如耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）需选用万古霉素。

菌血症病原菌种的种类多样、分布广泛，不同菌种对抗菌药物的耐药性相差较大，医疗机构应加强细菌耐药监测，指导合理有效的选用抗菌药物进行治疗，缩短治疗时间，降低细菌耐药性发生机会，以提高菌血症的救治率。

参考资料：

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