脓毒症的病原类型及合理治疗，这些内容要清楚！

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脓毒症是一种致命性器官功能障碍综合征，感染是引发脓毒症的源头。我国相关研究中脓毒症的病死率高于发达国家。多数脓毒症为社区获得性的，其发展过程可能比较隐匿，因此而导致诊断困难。脓毒症的预后主要取决于诊治和感染源的有效控制。

脓毒症的病原类型及感染部位

细菌感染是脓毒症最常见的原因，病毒和真菌也有可能导致存在共病以及免疫抑制的患者发生脓毒症。国内的流行病学研究提示半数以上的脓毒症患者为革兰氏阴性(G-)菌感染。住院患者中最常见的感染部位是下呼吸道，其次是腹腔内、血行以及尿路感染。

急性感染者发生脓毒症的高危因素包括:①高龄、营养不良;②腹腔、肺部和泌尿道感染;③恶性肿瘤、免疫抑制、呼吸功能障碍和心血管功能障碍等基础疾病等。

脓毒症的早期适当抗生素治疗

脓毒症适当的治疗是指应用病原菌敏感的抗菌药物，但也有必要在最佳的时间内给药。此外，还要避免抗生素的过度应用，以防产生耐药性。抗感染治疗要及时，严重感染在诊断1h内开始抗感染治疗,轻症感染在诊断后4h内使用抗生素，并推荐在使用抗生素前采集病原学标本。

正确合理地应用抗菌药物是脓毒症救治成功的关键一环，也是降低病死率的主要因素之一。在细菌感染中，感染控制不仅仅是预防脓毒症的重要措施，也是防止感染直接造成死亡的重要措施。抗生素的选择以覆盖可疑病原体以及在可能感染部位浓度较高的抗生素为宜。同时需要考虑患者的年龄、免疫状态、过敏反应等特殊情况。

最佳抗生素应用既要考虑病原体的充分覆盖，控制感染，又要避免与抗生素过量应用相关的不良反应。1级和2级证据表明，对于革兰氏阴性菌的双重覆盖是不必要的。快速病原体检测以及基于感染部位和高发致病菌的经验性用药思维是选择抗生素的重要依据，治疗药物监测可作为大多数抗生素应用的辅助手段。需要注意的是，既往抗生素应用史会使患者容易感染对这些药物产生耐药性的细菌，前往耐药菌株流行率较高的地区也会导致这些地方性细菌的肠道定植。

由于耐药的革兰氏阳性和革兰氏阴性菌，一些新型抗生素可用于治疗严重感染。头孢洛扎/他唑巴坦对于多重耐药（MDR）的铜绿假单胞菌有效；头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦和头孢地尔对于耐碳青霉烯类肠杆菌(CRE)有效。对于产金属β-内酰胺酶生物体，头孢地尔也是不错的选择。

真菌性脓毒症的治疗

真菌感染约占所有脓毒症的5%，念珠菌是主要病原体，一般表现为念珠菌血症或深部念珠菌病。越有1/3的念珠菌感染发生在ICU内，25%-35%的念珠菌感染者可出现脓毒症或感染性休克。此外，肺孢子虫病、隐球菌病、组织胞浆菌病、侵袭性曲霉病、毛霉菌病、镰刀菌病、青霉病以及赛多孢子菌病偶尔也会导致播散性感染和脓毒症。

侵袭性念珠菌病的危险因素与细菌感染相似，包括既往定植、广谱抗生素治疗，静脉通路、肠外营养、糖尿病、肾功能不全、血液透析、腹部手术、胰腺炎、中性粒细胞减少症、实体器官移植和免疫抑制治疗。

鉴于侵袭性真菌感染（IFI）的高死亡率，尤其是在免疫功能不全的患者中，及时启动超前或经验性抗真菌治疗非常重要。患者的临床状态（感染部位，宿主的免疫状态）、当地的流行病学、微生物和真菌生物标志物数据、之前接触的抗真菌药物以及潜在的药物相互作用可用于指导抗真菌药物的选择。棘白菌素类是治疗侵袭性念珠菌病的首选药物，三唑类或两性霉素B脂质体是霉菌感染的首选药物。

参考资料：

1.中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会,中华医学会急诊医学分会,中国医师协会急诊医师分会,等. 中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识[J]. 中华急诊医学杂志,2020,29(7):885-895. 

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