2021-07-26 18:20:00来源：医脉通阅读：18次
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自从2017年美国艰难梭菌感染（CDI）临床实践指南发布以来，关于成人CDI的治疗选择出现了新的证据。近期，美国感染病学会(IDSA)联合美国医疗保健流行病学学会(SHEA)更新发布了成人CDI的管理指南。该指南主要聚焦了非达霉素和bezlotoxumab在CDI治疗中的应用。与老药相比，这两种药物的临床疗效和其他优势均有所提高，但在价格和药物可用性方面存在挑战。指南重点更新了3条成人CDI的治疗建议，涉及初次CDI和初次复发性CDI的治疗以及CDI的辅助治疗。
1、对于初始CDI发作的患者，应使用非达霉素而非万古霉素？
➤建议：对于初始CDI发作的患者，建议应用非达霉素而不是标准疗程的万古霉素。（有条件推荐，证据确定性中等）
注释：该建议高度评价了非达霉素的良好的获益和安全性，但其实现依赖可用资源。万古霉素仍然是可接受的替代选择。
2、在复发性CDI患者中，应使用非达霉素而非万古霉素？
➤建议：对于复发性CDI患者，建议应用非达霉素（标准或延长-脉冲方案）而非标准疗程的万古霉素。（有条件推荐，证据确定性低）
注释：对于第一次复发的CDI患者，万古霉素逐渐减量和脉冲方案或标准疗程万古霉素是可接受的替代方案。对于多次复发的患者，除非达霉素外，可选择万古霉素逐渐减量和脉冲治疗方案，万古霉素治疗后应用利福昔明以及粪菌移植治疗。
3、在CDI发作的患者中，是否应进行bezlotoxumab与标准抗生素治疗联合治疗而不是单独标准抗生素治疗？
➤建议：对于在过去6个月内复发的CDI患者，建议bezlotoxumab联合标准抗生素治疗而不是单独应用标准抗生素治疗。（有条件推荐，证据确定性极低）
注释：这一建议高度重视了潜在的临床获益，但实施起来往往会受到可行性考虑的限制。如果bezlotoxumab可用，原发性CDI和存在其他CDI复发危险因素（如年龄＞65岁，免疫受损，严重CDI）可能会从bezlotoxumab的治疗中获益。当使用非达霉素作为标准抗生素治疗的同时应用bezlotoxumab的数据有限。FDA警告“对于存在病史的患者，当获益大于风险时应保留bezlotoxumab的应用。”
成人CDI的治疗方案
1.初始CDI的治疗
优选疗法：非达霉素200mg，2次/d，持续10d。（主要取决于资源的可用性）
替代选择：万古霉素125mg， 4次/d，口服给药，持续10d。（万古霉素仍是一种可接受的替代选择）
如上述药物不可用，对于非严重性CDI的可替代性选择为：甲硝唑，500mg， 3次/d，口服给药，持续10-14d。（非严重性CDI定义为白细胞计数≤15,000 cells/mL，血肌酐水平＜1.5 mg/dL。）
2.初次CDI复发的治疗
优选疗法：非达霉素200mg，2次/d，持续10d；或2次/d，应用5d后隔天应用1次，持续20d。
替代选择：口服万古霉素逐渐减量和脉冲方案。（万古霉素减量/脉冲方案举例：125mg，4次/d，持续10-14d；2次/d，持续7d；1次/d，持续7d；随后1次/2-3d，持续2-8周）
替代选择：万古霉素125mg， 4次/d，口服给药，持续10d。（如果首次CDI应用甲硝唑治疗，则考虑标准疗程的万古霉素治疗）
辅助治疗：在标准抗生素治疗期间应用Bezlotoxumab 10 mg/kg静脉给药1次。（与非达霉素联合使用时数据有限，充血性心力衰竭患者慎用）
3.二次以及后续CDI 复发的治疗
非达霉素200mg，2次/d，持续10d；或2次/d，应用5d后隔天应用1次，持续20d。
口服万古霉素逐渐减量和脉冲方案。
万古霉素125mg，4次/d，口服10d随后应用利福昔明400mg，3次/d，持续20d。
粪菌移植治疗（专家组建议在粪菌移植治疗前，应对至少两次CDI复发[即第3次CDI发作]尝试进行适当的抗生素治疗）
辅助治疗：在标准抗生素治疗期间Bezlotoxumab 10 mg/kg静脉给药1次。（与非达霉素联合使用时数据有限。充血性心力衰竭患者慎用）
4.暴发性CDI的治疗
万古霉素500mg，4次/d，口服或经鼻胃管给药。如果患者存在，可考虑万古霉素直肠灌肠给药。静脉应用甲硝唑（500mg/8h）应联同万古霉素口服或直肠给药，尤其是在肠梗阻时。（暴发性CDI定义为患者存在低血压或，肠梗阻，巨结肠）
参考资料：Johnson S, Lavergne V,et al. Clinical Practice Guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 Focused Update Guidelines on Management of Clostridioides difficile Infection in Adults. Clin Infect Dis. 2021 Jun 24:ciab549. doi: 10.1093/cid/ciab549.