一例支气管扩张伴肺皮疽奴卡菌病患者的治疗探讨

作者：杨欣

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

前言

奴卡菌存在于广泛的自然环境中，土壤、水、腐烂的植被中可见。近年来，奴卡菌属经历了快速的分类扩张，现已发现80余种奴卡菌。越来越多的品种被判定为致病菌，例如星形奴卡菌、巴西奴卡菌、豚鼠奴卡菌、皮疽奴卡菌（鼻疽奴卡菌）、脓肿奴卡菌等^[1]。其中星形奴卡菌、巴西奴卡菌致病最常见^[2]。

奴卡菌是机会致病菌，常感染有潜在免疫缺陷、肺部疾病、有手术或外伤史的患者^[3]，免疫功能正常者感染少见。1888年，Nocard从患有皮疽病的奶牛身上分离出一种放线菌，命名为Nocardia. farcinica（皮疽奴卡菌）。1969年，Wallace等证实皮疽奴卡菌是独立的、有别于星形奴卡菌的新品种。皮疽奴卡菌常通过呼吸道或破损的皮肤引起肺部或皮肤化脓性感染，其毒性强，甚至可侵袭中枢神经系统^[4]。

我院曾收治一例皮疽奴卡菌所致肺部感染患者，现报道如下。

病史资料

中年女性患者，体重60kg，因"反复咳嗽、咳痰20余年，加重2月"入院。既往有支气管扩张20余年，4年前行乳腺癌术及放化疗，现规律口服来曲唑、皮下注射亮丙瑞林。

2月前外院病历资料：①胸部CT：双肺下叶及左肺上叶舌段支气管扩张伴感染。②痰培养：见皮疽奴卡菌生长，半定量3+（无药敏报告）。使用利奈唑胺+复方磺胺甲噁唑抗感染3天，患者感咳嗽、咳痰好转，遂自行出院。

查体:T36.4℃ P88次/分R20次/分BP120/74mmHg，胸廓对称无畸形，左侧胸壁可见一长约3cm陈旧性手术瘢痕。双肺呼吸音减弱，双下肺闻及少量粗湿啰音。

入院诊断:1.支气管扩张伴感染（皮疽奴卡菌） 2.乳腺癌术及化放疗后

治疗过程:

予以患者复方磺胺甲噁唑（1.75g*tid）+美罗培南（1g*q8h）+阿米卡星（0.4g*q12h）三联抗感染。D3患者咳嗽咳痰好转，D5双下肺湿罗音减少。累计抗感染3周后患者好转出院。嘱患者继续口服复方磺胺甲噁唑（1.75g*tid）6个月，期间规律随访胸部CT。

感染皮疽奴卡菌的原因

COPD、肺囊性纤维化、支气管扩张等肺部基础疾病是感染皮疽奴卡菌的危险因素^[5]。患者因支气管扩张伴感染反复住院，有广谱抗菌药物暴露史；乳腺癌术及放化疗后存在免疫低下。综上，患者的基础疾病是感染的主要原因。

抗菌药物推荐

许多已明确的奴卡菌具有可预测的抗菌药物敏感谱，通常对亚胺培南、美罗培南、头孢曲松、阿莫西林-克拉维酸、复方磺胺甲噁唑、利奈唑胺进行纸片扩散药敏试验^[6]以评估疗效。卫生部推荐磺胺类用于奴卡菌的治疗^[7]，桑德福指南^[8]推荐TMP-SMX联合亚胺培南西司他汀抗感染。不同奴卡菌种之间的抗生素耐药性谱不同，皮疽奴卡菌通常对大多数氨基糖苷类耐药，但对阿米卡星敏感^[9]。所有诺卡菌对利奈唑胺敏感、其次是亚胺培南西司他汀和阿米卡星，敏感性均为92.5%^[10]。诺卡菌病通常联合使用TMP-SMX、亚胺培南司他汀、莫西沙星、阿米卡星、利奈唑胺、米诺环素或环丙沙星治疗^[11]。

抗菌药物用量及疗程见下表。

结语

免疫低下患者易感染奴卡菌，磺胺类仍是首选药；利奈唑胺、阿米卡星、碳青霉烯类敏感性高。相比其他类别的奴卡菌，皮疽奴卡菌毒性强、易形成播散性疾病，常需联合用药。及早诊断、及时用药，可改善患者预后。

参考文献：

[1]尚红，王毓三，申子瑜．全国临床检验操作规程［M］.4 版．北 京: 人民卫生出版社，2015: 679－681．

[2]Wilson JW. Nocardiosis: updates and clinical overview. Mayo Clin Proc. 2012;87(4):403-407. [3]Kim J, Kang M, Kim J, Jung S, Park J, Lee D, Yoon H. A Case of Nocardia farcinica Pneumonia and Mediastinitis in an Immunocompetent Patient. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2016 Apr;79(2):101-3. 

[4]陈玉, 杨强, 畅怡,等. 皮疽奴卡菌肺部感染3例报道并文献复习[J]. 国际呼吸杂志, 2019, 39(10):744-748.

[5]Garcia-Belmunt L Sibila O Solanes I et al Pulmonary nocardiosis in patients with COPD characteristics and prognosticfactors J ArchBronconeumol ,2012 ,48( 8): 280- 285.

[6]Schlaberg R, Fisher MA, Hanson KE (2014) Susceptibility profiles of Nocardia isolates based on current taxonomy. Antimicrob Agents Chemother 58: 795-800.

[7]《抗菌药物指导原则2015版》

[8]《桑德福抗微生物治疗指南（热病）第48版》

[9]McTaggart LR, Doucet J, Witkowska M, Richardson SE. Antimicrobial susceptibility among clinical Nocardia Species

identifified by multilocus sequencing analysis. Antimicrob Agents Chemother 2015;59(January (1)):269–75.

[10]Huang L, Chen X, Xu H, Sun L, Li C, Guo W, Xiang L, Luo G, Cui Y, Lu B. Clinical features, identification, antimicrobial resistance patterns of Nocardia species in China: 2009-2017. Diagn Microbiol Infect Dis. 2019 Jun;94(2):165-172. 

[11]] Malincarne L, Marroni M, Farina C, Camanni G, Valente M, Belfifiori B, et al. Primary brain abscess with Nocardia farcinica in an immunocompetent patient. Clin Neurol Neurosurg 2002;104(May (2)):132–5.

[12]陈亮，涂雄文，程玉生，等．肺奴卡菌感染并发脓气胸一例及文 献复习［Ｊ］．中国呼吸与危重监护杂志，2014,1(3):300-302.