HIV感染者隐球菌脑膜炎的治疗，看看日本指南如何推荐？｜指南共识
2021-01-06 20:07:44来源：医脉通阅读：21次
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关于隐球菌感染，有大量的关于诊断和治疗的证据，特别是HIV患者的隐球菌感染。2019年，日本医学真菌学学会(JSMM)发布了隐球菌病的诊断和治疗指南，关于HIV感染者隐球菌脑膜炎的治疗，指南主要涉及以下内容。
抗真菌药物治疗计划
➤HIV感染者隐球菌脑膜炎的治疗主要包括三个方面：抗真菌治疗，脑脊液压力的管理以及通过ART治疗恢复免疫功能。上述三个方面的最佳结合对于治疗成功以及降低死亡率至关重要。
➤抗真菌药物治疗应分为诱导诱导治疗，巩固治疗和维持治疗三个步骤。
➤应考虑抗逆转录病毒治疗 (ART)类药物和唑类药物的药物相互作用。
➤当患者经诱导治疗2周或2周以上，临床情况好转以及脑脊液培养为阴性时，可终止诱导治疗，开始巩固治疗。
➤不建议鞘内或脑室内应用两性霉素B (AMPH-B)。
➤巩固治疗应至少进行8周，之后开始维持治疗。➤当满足以下列所有终止标准时，维持治疗可以停止：已经完成一年或一年以上的维持治疗症状正在缓解并保持稳定状态ART可抑制HIV-RNA水平，且CD4阳性淋巴细胞计数≥ 100/ μL可持续至少3个月。
脑脊液压力的管理
➤隐球菌性脑膜炎时，脑脊液压力随着脑脊液中真菌数量的增加而增加。
➤如果初始脑脊液压力极高（≥25 cmH2O ），应进行脑脊液引流（20-30ml）直至压力降至≤20cmH2O或接近初始压力的一半。
➤应每天进行腰椎穿刺直至脑脊液压力稳定且症状在连续2日内持续缓解。➤不建议应用类固醇类或甘露醇控制脑脊液压力。
➤避免使用乙酰唑胺来控制脑脊液压力。
➤除治疗性腰椎穿刺外，控制脑脊液压力的其他选择包括鞘内引流、脑室造口术以及脑室腹腔分流术（V-P分流术）。
➤对于需要长时间重复进行腰椎穿刺的严重病例，应考虑采用经皮引流或脑室开窗治疗。
➤即使应用适当的抗真菌药物和上述脑脊液引流方法，患者仍持续高脑脊液压力，考虑V-P分流作为一种治疗选择。
隐球菌性脑膜炎抗真菌药物治疗方案
1. 诱导治疗(两周或更长时间，直至脑脊液培养证实为阴性)
2.巩固治疗（8周以上）
3. 维持治疗(直至满足规定的维持治疗终止标准为止)
注：L-AMB：两性霉素B脂质体，5-FC：5-氟胞嘧啶，FLCZ:氟康唑，ITCZ：伊曲康唑，VRCZ：伏立康唑
参考资料：
Koichi Izumikawa,Hiroshi Kakeya.et al.Executive Summary of JSMM Clinical Practice Guidelines for Diagnosis and Treatment of Cryptococcosis 2019.Med Mycol J. 2020;61(4):61-89. doi: 10.3314/mmj.20.001.