急性结石性胆囊炎的诊断和治疗路径一览！

医脉通编译整理，未经授权请勿转载。

胆石症是世界范围内常见疾病，其患病率因地区而异。约有1%-3%的症状性胆结石患者会进一步发展为急性胆囊炎。世界急诊外科学会(WSES)、全球外科感染联盟(GAIS)、欧洲外科感染学会(SIS)以及美国创伤外科协会(AAST)共同提出了腹腔内感染（IAI）患者的临床路径。下面一起来看一下急性结石性胆囊炎的诊断和治疗路径吧！

诊断

➤临床症状和体征

●右上腹疼痛，患者深吸气时触诊右上腹部疼痛最为严重（墨菲氏征）。

●发热

●无呕吐

●腹部压痛，可触及胆囊肿块（并发急性胆囊炎的体征）

➤实验室检查

●白细胞计数增加

●核左移(> 75%)

●C反应蛋白

➤影像学检查

●超声检查（US）

●CT

●MRI

➤影像学检查结果

●胆囊周围积液

●胆囊肿胀，胆囊壁水肿

●胆囊结石（胆囊管嵌顿）

●超声检查可诱发墨菲氏征

治疗

➤单纯性胆囊炎

●早期（7-10d）腹腔镜/开腹胆囊切除术（早期治疗）。如果感染源已控制，术后无需进行抗生素治疗。

●抗生素治疗和计划延期腹腔镜/开腹胆囊切除术（延迟治疗）

➤复杂胆囊炎

●腹腔镜胆囊切除术，开腹手术作为替代选择，抗生素治疗4d。

●对于重症急性胰腺炎合并多种疾病，不适合外科手术的患者，经抗生素治疗3-5d后临床症状无改善时，胆囊造口可作为一种选择。不过，目前证据表明，对于APACHE 评分在7-14分的患者，胆囊造口术在主要并发症方面不及胆囊切除术。

＞＞老年人和危重急性胆囊炎患者的管理仍具挑战。虽然腹腔镜手术的影响较小，但许多患者不适合进行任何手术治疗。在这类患者中，紧急胆囊造口（经皮经肝胆囊穿刺）伴或不伴延迟腹腔镜胆囊切除术，或许是正确的临床方法。

抗生素治疗

➤经验性抗生素治疗（肾功能正常者），选择下列静脉抗生素之一：

●阿莫西林/克拉维酸 2.2 g/8 h +/− 庆大霉素 5–7 mg/kg/24 h

（如果当地肠杆菌科耐药性> 20%则避免应用阿莫西林/克拉维酸）

●哌拉西林/他唑巴坦 6 g/0.75 g（负荷剂量[LD]），随后4 g/0.5 g/6 h 或16 g/2 g连续输注+/− 庆大霉素5–7 mg/kg/24 h（重症患者）

●头孢曲松 2 g/ 24 h + 甲硝唑 500 mg/8 h

●头孢噻肟 2g/ 8 h + 甲硝唑 500 mg/8 h

或

➤对于β内酰胺酶过敏者

●基于氟喹诺酮类的方案：环丙沙星 + 400 mg每8/12 h + 甲硝唑 500 mg/8 h

或

●基于氨基糖苷类的方案：阿米卡星 15-20 mg/kg/24 h + 甲硝唑 500 mg/8 h

或

➤社区获得性产ESBL感染高风险患者

肠杆菌科（下列抗生素之一）

●替加环素 100 mg（LD），随后50 mg/12 h（碳青霉烯节约策略）

●厄他培南 1 g/24 h

●美罗培南 1 g/8 h（仅用于脓毒性休克患者）

●多尼培南  500 mg / 8 h（仅用于脓毒性休克患者）

●亚胺培南/西司他丁 500 mg/6 h（仅用于脓毒性休克患者）

＞＞对于肠球菌感染高风险的患者，包括免疫功能低下或近期有抗生素暴露者，如果患者未接受哌拉西林/他唑巴坦或亚胺培南/西司他丁或替加环素治疗，考虑应用氨苄西林2 g/6 h。

参考来源：Sartelli, M, Coccolini, F.et al. WSES/GAIS/SIS-E/WSIS/AAST global clinical pathways for patients with intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2021 Sep 25;16(1):49. doi: 10.1186/s13017-021-00387-8.