胆囊切除术胆管损伤的检查和管理，WSES指南推荐一览！

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胆管损伤（BDI）是胆囊切除术的一种危险并发症，对于患者的发病率、死亡率以及长期生活质量均有重要影响。近期，世界急诊外科学会(WSES)发布了胆囊切除术中胆管损伤的检查与管理指南，主要针对胆囊切除术中胆管损伤的检查与管理提供指导建议。

1、降低LC期间BDI风险 

● 推荐在腹腔镜胆囊切除（LC）期间应用关键安全视野（CVS）技术以最大限度降低BDI风险。（1C）

● 如果在困难LC期间无法应用CVS，可考虑紧急补救措施，如胆囊次全切手术（STC）。（1B）

● 在困难LC手术中，只要术者不能通过腹腔镜进行手术就可以考虑中转开腹手术。但目前还没有足够证据支持将中转开腹手术作为避免或降低困难LC手术患者BDI风险的策略。（2B）

● 如果术中怀疑BDI、误解胆道解剖或不能通过CVS看清时，术中胆管造影（IOC）有助于识别胆管解剖和胆总管结石，但目前还不建议常规应用以降低BDI的发生率。（2A）

● 术中吲哚青绿荧光胆道造影(ICG-C)是一种有前途的无创性胆道解剖和血管结构识别工具，但目前还不建议常规使用以降低BDI发生率。（2C）

● 对于急性胆囊炎（AC）患者，胆囊切除术的最佳时机是48h内和症状出现不超过10d。（1A）

● 对于存在风险的患者（如硬化性萎缩性胆囊炎，Mirizzi综合征），为了讨论和平衡手术的风险/获益比，须在胆囊切除术前进● 行详尽的术前检查。（2C）

2、普外科BDI的发生率 

● 基于全国性大型数据库和系统性的文献综述，择期LC和急诊LC严重BDI发生率分别为0.1% 和0.3%。如果考虑所有类型的BDI，择期LC和急诊LC的发生率分别为0.4%和0.8%。当一个外科团队中的BDI发生率增加时，需要对当前做法进行认真的审查，批判性地分析可能的原因，并实施教育、培训和技术解决方案，以提高护理标准。（1C）

3、BDI的分类和报告 

● 推荐Strasberg分类法，该方法仍是BDI最常用的分类方法。ATOM分类法代表了最新和完整的分类，ATOM分类的实施应在将来进行推广。（1C）

● 理想的手术报告必须最大限度地利用术中细节来描述BDI，至少应包括以下内容：（1C）

 1）胆囊切除术的临床背景和适应证

 2）术中发现

 3）CVS的解剖学标志

 4）胆道的任何解剖学变异

 5）胆道造影发现（如果进行）

 6）操作数据（如手术时间、失血量、解剖用的能量装置，中转手术需要）

 7）绘制带胆道引流管（如应用）的BDI

 8）手术过程录像资料（只要可用）

4、术中发现BDI的管理 

● 在困难LC或怀疑BDI时，建议选择性地使用胆道造影（如IOC，ICG-C）以提高术中诊断率。其他外科医生的意见也应考虑。（2B）

● 对于轻微BDI可考虑放置或不放置T型管的直接修复。肝管空肠吻合术应考虑作为严重BDI的治疗选择。（1C）

● 如果有合适的手术适应证和专业知识，可考虑早期BDI修复（在手术台上至72h）。如当地无足够的肝胆胰（HPB）专业知识应考虑转诊至HPB中心进行治疗。（1C）

● 对于右肝动脉的孤立性损伤，不建议进行系统性及时修复，应仔细评估获益/风险比。（2C）

复杂损伤（如血管性损伤）的修复应延迟，即使是专业的HPB外科医生也不要在术中尝试。（2C）

5、抗生素治疗 

● 在既往无胆道引流史的择期LC期间怀疑出现BDI，可考虑应用广谱抗生素进行治疗。（2C）

● 既往存在胆道感染（胆囊炎，胆管炎）以及术前内镜下支架置入，鼻胆管引流(ENBD)或经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)有进展为局部或全身脓毒症风险的患者，推荐应用广谱抗生素（第4代头孢菌素），并根据抗菌谱进行进一步调整。（1C）

● 对于存在胆瘘、胆脂瘤或胆汁性腹膜炎患者，在休克的情况下应立即（1h内）应用哌拉西林/他唑巴坦，亚胺培南/西司他汀、美罗培南、厄他培南或氨曲南联合阿米卡星治疗，在危重以及诊断延迟患者中应用氟康唑。（1C）

● 对于严重复杂性腹腔内脓毒症，腹腔开放可考虑作为器官衰竭和严重污染患者的一种治疗选择。（2C）

6、疑似BDI患者的检查 

● 建议对LC术后不能快速恢复的患者进行及时检查，警报症状包括发热、腹痛、腹胀、黄疸、恶心和呕吐（取决于BDI的类型）。（2C）

● 推荐在LC术后临床症状和体征提示BDI的患者进行肝功能检查，包括血清直接和间接胆红素水平，AST, ALT, ALP, GGT和白蛋白。在危重患者中，血清C反应蛋白（CPR）、降钙素原（PCT）以及乳酸水平检查可能有助于评估急性炎症和脓毒症的严重情况并对治疗应答进行监测。（2C）

● 腹部三期CT扫描可作为诊断腹腔积液和导管扩张的的首选影像学检查方法。可补充进行对比增强MRCP (CE-MRCP)以获得精确的BDI可视化定位和分类，对于制定治疗计划至关重要。（2B）

7、术后检出BDI的管理 

● 对于轻微BDI(Strasberg分类A-D)，如果术后放置引流管并发现胆瘘，可在最初1h内进行观察和非手术治疗。如果术中没有放置引流管，经皮穿刺置管引流可能有用。（2C）

● 对于轻微BDI，如果在经皮引流术后的临床观察期内患者症状没有改善或者恶化，强制行进行内镜治疗（ERCP伴胆道括约肌切开术及支架置入）。（1C）

● 对于术后即刻（72h内）诊断的严重BDI（如 Strasberg分类E1–E2），如当地无相关专业技术，推荐转诊至HPB中心进行治疗。应进行急诊肝管空肠Rox-en-Y吻合术。（1C）

● 在术后72h-3周内诊断的严重BDI ，推荐经皮引流并进行针对性的抗生素治疗和营养支持。在此期间，考虑行ERCP（括约肌切开伴或不伴支架置入）降低胆道内压力，PTBD可用于胆总管完全梗阻的脓毒症患者。至少3周后，如果患者一般情况允许且急性和亚急性情况得到解决（如胆瘘闭合），应进行 Roux-en-Y肝管空肠吻合术。（2C）

● 当在LC术后较晚发现严重BDI且有狭窄的临床表现时，应行Roux-en-Y肝管空肠吻合术。（2C）

● 当患者出现弥漫性胆汁性腹膜炎时，紧急腹腔灌洗和引流应作为治疗的第一步以控制感染源。（1C）

参考来源：Nicola de'Angelis,Fausto Catena.et al.2020 WSES guidelines for the detection and management of bile duct injury during cholecystectomy.World J Emerg Surg.2021 Jun 10;16(1):30.  doi: 10.1186/s13017-021-00369-w.