2021-01-08 15:20:00来源：医脉通阅读：17次
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胆囊切除术是世界范围内最常见的外科手术。腹腔镜胆囊切除术(LC)在大约30年前引入临床实践，并迅速成为症状性胆结石患者的标准手术治疗方式，但LC的大量开展也带来了较高的胆管损伤发生率，《2020年胆囊切除术中胆管损伤的预防多协会共识指南》提出了安全胆囊切除术的实践建议，一起来看一下吧！
问题1：腹腔镜胆囊切除术中应使用关键安全视野（CVS）与其他技术（如壶腹部技术、优先显露胆囊底或术中胆管造影）用于减轻胆管损伤的风险吗？
➤建议：对于接受腹腔镜胆囊切除术的患者，推荐外科医生应用CVS技术对胆囊和动脉进行解剖识别。（专家观点）
问题2：当腹腔镜胆囊切除术中无法应用CVS技术时，应用使用胆囊底优先暴露还是胆囊大部切除术来降低胆管损伤风险？
➤建议：当无法应用CVS技术且不能应用其他方法（如影像学方法）清晰识别胆管解剖时，推荐外科医生考虑行胆囊大部切除术而不是胆囊底优先显露的全胆囊切除术。（专家意见）
问题3. CVS视频记录（单独或除手术记录外）与照片记录（单独或除手术记录外）是否应用于限制腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤风险或严重程度？
➤建议：由于专家小组的意见不同且对可行性、可接受性和法医学方面的考虑，针对上述问题无相关建议。
问题4. 在腹腔镜胆囊切除术中，是否应该使用术中胆道成像(如术中胆道造影、超声)来减轻胆管损伤的风险?
➤建议：
·对于急性胆囊炎或存在急性胆囊炎病史的患者，建议在腹腔镜胆囊切除术时广泛应用术中胆道造影以减少胆管损伤风险。（有条件推荐，证据确定性很低）
·具有适当经验和培训的外科医生可在腹腔镜胆囊切除术中应用腹腔镜超声成像代替术中胆道造影。对于腹腔镜胆囊切除术中胆管解剖不明确或疑似胆管损伤的患者，建议外科医生应用术中胆道成像（尤其是术中胆道造影）来减少胆管损伤风险。（强推荐，证据确定性很低）
·鉴于术中胆道造影在择期非急性胆囊切除术中的获益证据不确定，没有针对这种情况的建议。
问题5A.在腹腔镜胆囊切除术中，是否应用使用近红外（NIR）胆道显影或术中胆道造影来降低胆管损伤发生的风险和严重程度？
➤建议：由于目前比较NIR胆道显影与术中胆道造影在胆囊切除术中确定胆道解剖方面的证据不充分，针对上述问题没有相应建议。
问题5B. 在腹腔镜胆囊切除术中，是否应用使用白光NIR胆道显影或单纯白光胆道成像来降低术中胆管损伤风险或严重程度？
➤建议：建议在胆囊切除术中应用近红外成像可以作为单纯白光胆道成像识别胆道解剖的辅助手段。（有条件推荐，证据确定性很低）GDG指出，NIR胆道显影并不能取代良好的解剖和识别技术（专家意见）。
问题6. 手术(复杂性)危险分层与替代或无风险分层相比是否可以用于降低腹腔镜胆囊切除术相关的BDI风险?
➤建议：
·对于急性胆囊炎患者，建议外科医生应用东京18年指南（TG18），AAST分类方法或其他有效的风险分层模型对胆囊炎的严重程度进行分级用于患者管理。（专家意见）
·在腹腔镜胆囊切除术的手术计划和手术决策制定期间，建议外科医生考虑可能增加腹腔镜胆囊切除术难度的因素，如男性、年龄、慢性胆囊炎、肥胖、肝硬化、既往腹部手术粘连、紧急胆囊切除术、胆囊管结石、肝脏肿大、胆囊癌和/或胆管癌、解剖变异、胆道-消化瘘以及手术经验有限。（专家意见）
问题7. 胆囊结石的风险分层与无/选择性风险分层相比是否应该用于降低腹腔镜胆囊切除术相关的胆管损伤风险？
➤建议：由于没有风险预测模型将胆结石的存在与否作为增加胆管损伤或腹腔镜胆囊切除术困难的因素，因此没有相关建议。
问题8. 急性胆囊炎(AC)患者应在症状出现的72小时内立即行胆囊切除术还是延迟行胆囊切除术?
[延迟胆囊切除术的定义为:(a)症状出现后72小时至10天;(b)症状出现后6-12周;(c)症状出现后12周以上。]
➤建议：对于轻度急性胆囊炎的患者(根据东京指南)，建议外科医生在症状出现的72小时内进行腹腔镜胆囊切除术(有条件推荐，证据确定性很低)。对于中度和重度胆囊炎患者，没有足够的证据提出建议，特别是当它涉及到胆管损伤的结局时。
参考来源：Brunt LM,Deziel DJ,et al.Safe Cholecystectomy Multi-society Practice Guideline and State of the Art Consensus Conference on Prevention of Bile Duct Injury During Cholecystectomy.Surg Endosc. 2020 Jul;34(7):2827-2855. doi: 10.1007/s00464-020-07568-7.