免疫治疗新时代：减瘤性肾切除术治疗地位和治疗模式的转变
2021-12-27 17:40:21来源：医脉通阅读：11次
编辑：小园XY
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以免疫检查点抑制剂为基础的联合治疗目前已成为转移性肾透明细胞癌患者的新型一线标准治疗方案。有研究显示，
有研究者认为，由于炎症反应的出现，免疫治疗后再进行肾切除术更具挑战性，而有人认为，肾切除术安全可行，不存在免疫治疗暴露相关的术中困难。
免疫治疗后行CN可行且安全[1]
近期发表的一项研究中，研究者报告了21例患者转移部位完全或部分缓解后延迟接受减瘤性肾切除术（有或无转移灶切除术）的可行性结果。
从前瞻性数据库中筛选了2019 年 7 月至 2021 年 6 月期间在三个欧洲转诊中心接受治疗的患者。19例患者接受纳武利尤单抗+伊匹木单抗，2例患者接受纳武利尤单抗+
表1 患者基线特征
主要结果显示，中位手术时间和预估失血量分别为147min和75ml，4例（19%）患者出现了2级术中不良事件。在15例患者（71%）中，7例（33%）患者术中出现“轻微纤维化”（一些粘连不会对手术产生不利影响），8例患者出现“严重纤维化”。术后 1级Clavien-Dindo并发症发生 3 次（14%）。中位住院时间为4天（范围 2~15 天）。3例（14%）患者出现完全病理缓解。
这项研究进一步证实，在有经验的医疗中心，免疫联合治疗后进行延迟减瘤性肾切除术治疗在技术上可行且安全。与提前减瘤性肾切除术相比，术后并发症发生率更低。
免疫联合治疗后进行手术，术中遇到的困难可能是免疫治疗药物诱导的免疫调节作用的结果。研究未发现肿瘤缩小与纤维化程度之间的相关性。
本研究证实了免疫治疗后行减瘤性肾切除术的可行性和安全性，但有一定局限性，包括回顾性研究设计、小队列以及来自三个地区的多名外科医生。仍需进一步的研究探索减瘤性肾切除术的作用。
免疫治疗新时代：CN治疗地位和治疗模式的转变[2]
减瘤性肾切除术在转移性
随着抗血管生成药物的引入，减瘤性肾切除术一度成为“众矢之的”。虽然回顾性研究显示，减瘤性肾切除术可为患者带来生存获益，但有两项前瞻性研究质疑减瘤性肾切除术在转移性疾病中的地位。
III期CARMENA研究纳入450例转移性肾透明细胞癌患者，随机接受舒尼替尼或减瘤性肾切除术序贯舒尼替尼。结果显示，舒尼替尼单药组非劣效于手术组（HR=0.89）,舒尼替尼组和手术组的中位总生存期（OS）分别为18.4个月和13.9个月。
经典SURTIME研究探索了即刻减瘤性肾切除术序贯舒尼替尼（即刻手术组）对比初始舒尼替尼序贯减瘤性肾切除术（延迟手术组）用于转移性肾细胞癌患者的疗效。结果显示，ITT人群中，延迟手术组和即刻手术组的中位OS分别为32.4个月和15.0个月（HR=0.57）。
CARMENA和SURTIME研究认为，至少在需要全身治疗的中高风险患者中，先手术治疗并不考虑优先于单药治疗。但有症状患者例外，例如有严重
迄今为止，所有关键的免疫治疗相关研究纳入~30%接受初始治疗后肿瘤缩小的患者（表 1）。这证实了在全身治疗有应答情况下，进行延迟减瘤性肾切除术的治疗模式。
表2 一线免疫治疗用于mRCC的关键III期临床研究
目前有两项研究（PROBE、NORDIC-SUN）正在探索一线全身治疗后（联合治疗后至少3个月）延迟手术的疗效。希望这些研究帮助我们进一步了解减瘤性肾切除术的作用和治疗顺序。
参考文献：
1.N.M. Graafland, B. Szabados, C. Tanabalan et al., Surgical Safety of Deferred Cytoreductive Nephrectomy Following Pre[1]treatment with Immune Checkpoint Inhibitor–based Dual Combination Therapy, Eur Urol Oncol (2021), https://doi.org/10.1016/j.euo.2021.11.00.2.Benamran D, et al. Treatment Options for De Novo Metastatic Clear-cell Renal Cell Carcinoma: Current Recommendations and Future Insights. Eur Urol Oncol (2021), https://doi.org/10.1016/j.euo.2021.08.00.