时隔3年，EAU性与生殖健康指南更新 | 男性不育症的诊断与治疗

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近日，欧洲泌尿外科学会 (EAU) 更新了性健康和生殖健康指南。指南指出，对于男性不育症的诊断和治疗管理，目前已有较多进展。因此，更新了EAU男性不育症指南。EAU男性不育症指南于2001年首次发布，上一次更新于2018年。

不孕症定义为不采取任何避孕措施有1年正常性生活仍未能自发怀孕。全球不孕症的发病率为9%，其中50%不孕症夫妇可归因于男方因素。目前，对于精子损伤，一般公认有以下几个原因。

表 精液参数异常原因

诊断

在不育男性的诊断和管理期间，应对女性伴侣的生育状态（包括卵巢储备）进行平行评估，因为这些可能影响治疗时间和治疗策略（例如，辅助生殖技术[ART] vs 手术干预）（推荐等级：强）。

男性不育评估应至少包括完整的病史、体格检查和精液分析（推荐等级：强）。

对所有不孕夫妇的男性应进行全面的男科评估，尤其精液分析至少两次连续测试显示异常时（推荐等级：强）。

对所有无精子症和少精子症（精子<1000 万个/ml）男性，应提供标准核型分析和遗传咨询，以便诊断（推荐等级：强）。

对于精子浓度<500 万/ml的男性，可进行Y染色体微缺失检测；精子浓度＜100万/ml男性，必须进行Y 染色体微缺失检测（推荐等级：强）。

对于AZFa和AZFb区域完全缺失的患者，不应进行睾丸精子提取（任何类型），因为以上是手术取精的预后不良因子（推荐等级：强）。

应告知希望继续进行卵胞浆内单精子注射（ICSI）Yq 微缺失男性及伴侣，Yq微缺失将遗传给儿子，但不会遗传给女儿（推荐等级：强）。

对于输精管结构异常的男性（单侧或双侧缺失，无肾发育不全），应对该男性及伴侣进行囊性纤维化跨膜电导调节子基因检测，包括常见点突变和 5T 等位基因的检测（推荐等级：强）。

应为所有在临床或基因调查中发现基因异常的夫妇以及携带（潜在）遗传性疾病的患者提供遗传咨询（推荐等级：强）。

对于克氏综合征男性患者，应给予长期内分泌随访和适当的药物治疗（推荐等级：强）。

活性氧（ROS） 测试不应常规用于不孕夫妇的男性伴侣的诊断和管理（推荐等级：弱）。

对于自然受孕导致反复流产或辅助生殖技术失败的夫妇以及不明原因不育的男性，应进行精子 DNA 片段化（SDF）测试（推荐等级：强）。

对不育症患者进行阴囊超声检查，因为他们罹患睾丸癌的风险较高（推荐等级：弱）。

对于超声检测到的不确定睾丸病灶的不育男性，应进行多学科团队讨论侵入性诊断方式（例如，超声引导下的睾丸活检冰冻切片 vs 根治性睾丸切除术vs 监测），尤其还存在其他恶性肿瘤风险因素的情况下（推荐等级：弱）。

如果怀疑部分或完全远端梗阻，则进行经直肠超声检查（推荐等级：强）。

特定男性不育症

青春期后男性的隐睾症不应使用激素治疗（推荐等级：强）。

如果成年时睾丸未降得到纠正，请同时进行睾丸活检以检测管内生殖细胞瘤（之前称为原位癌）（推荐等级：强）。

单侧睾丸未降且荷尔蒙功能/精子生成正常的男性应接受睾丸切除术（推荐等级：强）。

如果技术上可行，单侧或双侧睾丸未降、性腺功能减退和/或生精功能衰竭（即不育）的男性可以进行单侧或双侧睾丸固定术（推荐等级：弱）。

即使没有其他危险因素，睾丸微石症（TM）男性也应该学会自我检查，以便早发现睾丸生殖细胞肿瘤（TGCT）（推荐等级：弱）。

对于没有相关危险因素（例如，不育、隐睾、睾丸癌和睾丸萎缩）的孤立病灶睾丸微石症男性，不要进行睾丸活检、随访阴囊超声、肿瘤标志物的生化检测或腹部/盆腔计算机断层扫描（CT）（推荐等级：强）。

有以下高危因素之一的睾丸微石症不育男性可给予睾丸活检：精子发生失败（不育）、双侧睾丸微石症、睾丸萎缩（<12 ml）、睾丸未降病史或睾丸生殖细胞肿瘤（推荐等级：弱）。

对睾丸微石症相关病灶患者进行体格检查或超声检查时若发现可疑病灶，在与患者进行讨论和多学科团队讨论后，考虑进行腹股沟手术探查及睾丸活检或进行睾丸切除术（推荐等级：强）。

睾丸生殖细胞肿瘤男性接受治疗后，发生性腺机能减退、性功能障碍和心血管疾病的风险更高。应给予多学科团队管理，并应有专门的后期疗效随访诊所（推荐等级：弱）。

因为罹患睾丸癌的男性可能有明显的精子异常（包括无精子症），进行睾丸切除术之前应进行精子冷冻保存（推荐等级：弱）。

罹患睾丸癌和无精子症或严重精子异常的男性进行根治性睾丸切除术时应进行睾丸精子提取（推荐等级：弱）。

治疗精索静脉曲张、精液参数异常或其他原因不明的不育症男性，女性伴侣应具有良好的卵巢储备以提高生育率（推荐等级：强）。

对于伴SDF 升高且无法解释的不育症或ART失败（包括反复流产或反复胚胎植入失败）的男性，可以考虑精索静脉曲张切除术（推荐等级：弱）。

针对男性附属性腺感染（MAGI）的治疗可能会提高精子质量，但不一定会提高受孕几率（推荐等级：弱）。

目前研究数据不足以证明，抗生素和抗氧化剂治疗白细胞精子症会改善生育结果（推荐等级：弱）。

已知或怀疑由性传播疾病引起的 MAGI，应对性伴侣进行评估和治疗（推荐等级：强）。

男性不育症的无创治疗

对于特发性少弱畸形精子症男性，生活方式的改变，包括减轻体重、增加体力活动、戒烟和减少酒精摄入量，都可以提高精子质量和受孕机会（推荐等级：弱）。

尽管抗氧化剂可以改善精液参数，但指南不推荐使用抗氧化剂治疗特发性不育症患者（推荐等级：弱）。

指南不明确推荐使用选择性雌激素受体调节剂治疗特发性不育症男性患者（推荐等级：弱）。

指南不明确推荐：在睾丸手术之前，使用甾体（睾内酯）或非甾体（阿那曲唑和来曲唑）芳香化酶抑制剂治疗特发性不育症男性（推荐等级：弱）。

对于低促性腺激素性性腺功能减退症（继发性性腺功能减退症）（包括先天性原因）患者，应使用人绒毛膜促性腺激素（hCG）联合促卵泡激素（FSH）（重组FSH；高纯度FSH）或通过GnRH脉冲泵疗法刺激精子生成（推荐等级：强）。

与促性腺激素治疗相比，GnRH脉冲泵疗法治疗低促性腺激素性性腺功能减退症更昂贵且没有任何优势（推荐等级：强）。

对于特发性少精子症且FSH值在正常范围内的男性，FSH治疗可能会改善精子发生结果（推荐等级：弱）。

指南不推荐：显微解剖性睾丸取精术之前，使用高剂量 FSH治疗特发性不育症男性（推荐等级：弱）。

不要使用睾酮疗法治疗男性不育症（推荐等级：强）。

备注：手术治疗推荐要点详见指南

参考文献：

European Association of Urology Guidelines on Male Sexual and Reproductive Health: 2021 Update on Male Infertility. Eur Urol (2021).