答疑解泌 ：根治性前列腺切除术后挽救性治疗方案如何选？

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全球范围内，根治性前列腺切除术是前列腺癌的一种公认疗法。而在高危患者中（即格里森评分>(4 + 3) = 7 [ISUP分级>3]，或临床分期 T3-4，或前列腺特异性抗原（PSA） > 20ng/ml），更多医生会选择放疗+雄激素剥夺疗法（ADT），而不选择手术治疗，以避免使用三联疗法（手术+放疗+ADT）可能过度治疗带来的毒性。

根治性前列腺切除术生化复发后的选择性人群中，最常使用的方案是放疗+ADT挽救性治疗。NCCN、AUA、EAU指南均推荐，对于术后PSA上升的患者，考虑挽救性放疗、挽救性放疗±ADT或观察。但指南均未明确指出针对具体人群的最佳方案。

2021版NCCN指南指出，对于前列腺切除术后PSA持续或增加且无转移证据的患者，建议考虑采用挽救性放疗±ADT。EAU指南指出，积极监测和延迟进行挽救性放疗具有有力证据，而立即进行挽救性ADT的证据有限。AUA指南指出，由于缺乏高质量证据，暂无最佳放疗策略推荐。

值得注意的是，以上指南均没有指出生化复发或具体PSA值时，关于影像学成像的具体建议。但均指出传统 CT 和骨扫描对识别转移和局部复发（PSA水平＜1 ng/ml）的敏感性较低，而其他成像方式的证据（如PET）有限。

本文将前列腺根治术后生化复发患者进行挽救性治疗的各因素考虑在内，讨论了选择挽救性治疗方案时的影响因素。

图 前列腺根治术后复发患者的考虑因素和治疗方案

关键要点

前列腺根治术后局部复发与远处复发的临床标志物包括 PSA 水平、动力学、病理特征、基因组风险评分和影像学发现。

在前列腺切除术后会诊期间，临床医生应评估 PSA 水平、PSA 倍增时间、生化失败时间间隔（PSA>0.2ng/ml）、患者合并症、排尿障碍、尿控功能、勃起功能、随时间推移出现的症状、药物和基因组风险（如果可能）。CT和骨扫描在PSA <5ng/ml 时成像不准确，因此此时应避免使用。

理想的观察对象是：老年人（年龄>80 岁）、格里森评分低（6-7分[ISUP分级 1-2]），PSA倍增时间长（>12-18个月），生化失败时间间隔长（> 5-10 年），复发时PSA绝对值低（<0.5ng/ml)、多种并发症、由竞争风险原因（competing causes）导致高死亡风险患者、影像学上无远处转移。

具有高危特征的患者可能是挽救性放疗的合适候选者。ADT应考虑用于PSA>0.5ng/ml的患者。

尽管其他高危特征（这些特征可以提示隐匿性转移性疾病）患者也可能受益于 ADT，但可能仅已确认转移的患者应接受 ADT。

根治性前列腺切除术后 PSA 升高的管理和其他应考虑的因素

前列腺切除术后所有患者都应进行 PSA 水平检测；通常，PSA<0.05ng/ml时是检测不到的。无法检测到PSA患者不适合术后确定性放疗，治疗后的几年里，PSA可进行常规检测并且可能会波动（通常在2 ng/ml以内）。如果前列腺切除术后可检测到 PSA，有理由怀疑远处转移。

当有多个值可用时，PSA 倍增时间更有用。短暂的PSA 倍增时间（<12-18 个月）意味着可能具有侵袭性和播散性。

如果PSA上升到>0.2ng/ml，可以计算生化失败的时间间隔。生化失败间隔时间短（<6-12 个月）意味着侵袭或播散疾病的可能性很大。

应评估患者的并发症，特别是可能导致其他问题（例如心脏病和中风）而面临死亡风险。

患者应评估排尿障碍、尿控功能和勃起功能。应避免放疗，直到尿控稳定。术后，应鼓励骨盆底肌肉运动（通常称为凯格尔运动）。

应记录药物使用情况。某些药物可能会降低 PSA，例如他汀类药物、阿司匹林、氢氯噻嗪，5-α还原酶抑制剂。

如果可能，应评估疾病复发的基因组风险。

CT 和骨扫描成像在PSA<5ng/ml时不准确，应避免使用。

当PSA <0.5ng/ml 时，氟化钠PET-CT不准确，应避免使用。

根治术后PSA升高且具以下特征患者应考虑观察

老年患者（＞80岁）。与年轻人相比，老年人可能更倾向死于竞争风险因素。

格里森评分低（6-7分[ISUP分级1-2]）。

PSA倍增时间长（12-18个月）。

生化失败间隔时间长（5~10年）。

有并发症。

复发时PSA绝对值低（＜0.5 ng/ml）。

影像学显示无远处转移。实际上，应尽量获得最准确的成像结果。仅基于骨扫描和CT结果很难做出治疗决策。

备注：以上特征越多，患者越适合观察。

以下特征提示术后PSA升高患者应接受挽救性放疗

较年轻患者（年龄＜70岁）。与老年人相比，较年轻患者发展为转移性疾病和死于前列腺癌风险所需时间长。

格里森评分低（＜8分[ISUP分级＜4]）。

PSA倍增时间长（＞12~18个月）。

手术切缘阳性。例如，如果患者切缘阳性且PSA缓慢上升，很可能是局部复发而不是远处转移。

手术后初始PSA检测不到。

并发症较少。

死于竞争风险因素风险低。

挽救性放疗前PSA绝对值低（＜0.5 ng/ml）。考虑PSA＞0.5 ng/ml 时加入ADT。

挽救性放疗靶区可覆盖转移部位。增加选择性盆腔淋巴结放疗有望改善生化复发患者的预后，但不能改善总生存。盆腔淋巴结放疗会增加毒性。因此，通常不鼓励使用选择性结节放疗。

影像学显示无远处转移。实际上，应尽量获得最准确的成像结果。仅基于骨扫描和CT结果很难做出治疗决策。

备注：以上特征越多，患者越适合接受挽救性放疗。

前列腺根治术后PSA增加且具有以下特征患者应考虑接受间歇性ADT

影像学确认（例如，CT、骨扫描、PET-CT）的疾病转移患者。尤其是广泛转移（非寡转移）患者。这是使用ADT的主要考虑因素。对于寡转移疾病患者，转移瘤可以考虑行立体定向放射治疗。

手术切缘阴性。例如，若患者手术切缘阴性且PSA快速上升，更可能是远处转移，而不是局部复发。

生化失败间隔时间短（＜1年）。

复发时PSA绝对值高（＞5~10 ng/ml）。

PSA倍增时间短（＜6~12个月）。

格里森评分高（＞8分[ISUP分级＞4]）。

备注：以上特征越多，越是适合接受ADT治疗。

参考文献：

Zaorsky NG, Calais J, Fanti S, Tilki D, Dorff T, Spratt DE, Kishan AU. Salvage therapy for prostate cancer after radical prostatectomy. Nat Rev Urol. 2021 Nov;18(11):643-668. doi: 10.1038/s41585-021-00497-7. Epub 2021 Aug 6. PMID: 34363040.