李永红教授：转移性前列腺癌原发灶的减瘤治疗

转移性前列腺癌患者的预后不佳，优化其治疗方式正逐渐成为泌尿肿瘤领域的热点问题。近年来，有研究发现原发灶减瘤手术可提高转移性前列腺癌患者的生存率，但关于原发灶减瘤手术的应用仍有很大争议。

广东省医学会泌尿外科学肿瘤专题学术研讨会于 11 月 6 日在广州召开。会议期间，中山大学附属肿瘤泌尿外科李永红教授介绍了转移性前列腺癌的原发灶减瘤治疗。

减瘤性根治性前列腺切除术发展史

2002年的一项随机对照研究中，1286例转移性前列腺癌患者接受双侧睾丸切除术联合安慰剂或氟他胺治疗，与之前未接受根治性前列腺切除术患者相比，接受过手术患者的死亡风险明显下降（HR=0.77）。随后，多项回顾性和前瞻性研究不断涌现。多项回顾性研究证实，根治性前列腺切除术（CRP）可能为转移性前列腺癌患者带来生存获益，局部症状也会相对减少。

但转移性前列腺癌行原发灶手术治疗仍缺乏高级别循证医学证据。临床实践中选择减瘤性根治性前列腺切除术需谨慎。主要表现在以下几个方面：

谨慎看待已发表的研究数据

根治性前列腺切除术的大部分研究为回顾性研究，总体上，相对年轻、一般状况好、合并症少、肿瘤转移负荷较低患者会接受根治性前列腺切除术，而一般状况较差；而肿瘤负荷大的患者一般仅接受内分泌治疗。实际上，能接受手术患者的一般状况较好，即使未接受手术治疗，预后也相对较好。

部分前瞻性研究的病例数少，且往往选择寡转移患者，多数研究只公布了无进展生存期（PFS），暂无总生存期（OS）数据。

几项大型前瞻性随机对照临床研究仍在进行中。

识别可能获益的患者

美国SEER数据库收集了15501例转移性前列腺癌患者的病例资料，根据患者年龄、合并症状况、PSA水平、Gleason评分、TNM分期建立了3年死亡风险模型。结果显示，诊断为M1的前列腺癌患者可获益于包括手术在内的局部治疗，但仅限于低肿瘤风险和身体状态良好的患者。

STEMPEDE研究、HORRAD研究两项大型前瞻性研究评估了放疗联合雄激素剥夺治疗（ADT）用于转移性前列腺癌患者的疗效。结果显示，不加选择的前列腺癌放疗并不能改善转移性前列腺癌患者的生存，两项研究结果均提示，联合前列腺癌放疗方案只在低转移肿瘤负荷组有生存获益。

从大部分随机对照研究纳入人群可见，减瘤性手术可能获益人群还是寡转移或一般状况良好的患者。

需权衡手术可能带来的创伤

寡转移前列腺癌的定义尚不明确，一般研究认为，利用常规影像学检查手段发现转移灶＜5个可视为寡转移前列腺癌。

有研究显示，转移性前列腺癌与局限期前列腺癌行前列腺癌手术的并发症相当，但入组接受根治性前列腺切除术的患者大多为局部分期较低（≤T3分期）、一般状况较好的寡转移患者。

如肿瘤局部分期升高，则手术难度增加，局部残留和切缘阳性率增加，出血、肠道损伤、术后尿失禁和前列腺局部肿瘤复发进展导致症状等的风险增加。

为降低手术并发症风险，需选择一般状况较好和局部分期较低的患者。

手术不是唯一选择——放疗、冷冻消融术

一项大型研究显示，放疗+ADT也可作为新诊断转移性前列腺癌患者的治疗选择之一。李永红教授团队近期发表的一项研究显示，与单独ADT相比，冷冻消融术+ADT可使患者PFS显著延长，OS结果正在进一步随访中。

小结

转移性前列腺癌行原发灶减瘤治疗可能延长生存期，并减少局部症状；

需客观看待已发表的研究数据；

需识别可能获益的患者；

需权衡手术可能带来的创伤；

手术并不是唯一选择；

建议采取临床研究的方法，谨慎开展前列腺根治术。