2021版EAU指南 | 转移性尿路上皮癌治疗（上）：一线治疗
2021-11-08 18:30:00来源：医脉通阅读：14次
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总体上，未经治转移性尿路上皮癌（mUC）可分为三个类型：适合含
表 适合/不适合一线含铂治疗的转移性尿路上皮癌
适合以顺铂为基础的一线化疗方案
20世纪80年代末，含顺铂治疗方案成为转移性尿路上皮癌的标准治疗方案。甲氨蝶呤+长春新碱+阿霉素+顺铂 (MVAC) 和吉西他滨+顺铂 (GC)方案的中位总生存期（OS）分别达到 14.8个月和13.8个月，总缓解率 (ORR)分别达到46%和49%。与标准 MVAC方案相比，GC方案的毒性较低，因此，GC方案成为转移性尿路上皮癌的标准治疗方案。
不同疾病部位患者的生存期不同。淋巴结疾病患者的5年生存率为20.9%，内脏转移患者5年生存率仅为 6.8%。长期随访试验显示，约10-15%的转移性尿路上皮癌患者可生存5年以上，表明这小部分患者受益于含顺铂治疗方案。
适合以卡铂为基础的一线化疗方案
多达50%的患者不适合含顺铂化疗方案。一项II/III期随机临床研究对比了两种含卡铂治疗方案（甲氨蝶呤/卡铂锡/长春新碱 [M-CAVI] vs 吉西他滨/卡铂[GemCarbo]) 用于不适合顺铂的转移性尿路上皮癌患者的疗效。结果显示，GemCarbo和 M-CAVI 的严重急性毒性反应发生率分别为13.6%和 23%，ORR分别为42%和30%。基于此，吉西他滨+卡铂联合方案应考虑作为该类患者的标准治疗方案。
吉西他滨+紫杉醇用于一线治疗的有效率38~60%，但尚未在前瞻性研究中得到验证。非铂类联合方案目前不推荐用于适合铂类化疗患者的一线治疗。单药化疗不推荐用于转移性尿路上皮癌患者的一线治疗。
免疫治疗加入含铂一线治疗方案
1.免疫联合方案
2020年，研究者公布了IMvigor130、KEYNOTE-361、DANUBE三项临床研究试验的数据。
IMvigor130研究评估了
KEYNOTE-361研究设计与IMvigor130类似，目前结果显示，联合治疗并未改善PFS和OS。
DANUBE研究旨在评估tremelimumab+
2.免疫单药用于不适合含顺铂化疗患者
基于两项单臂II期研究，
IMvigor130、KEYNOTE-361、DANUBE研究均设置了免疫治疗单药组，结果显示，免疫治疗单药对比含铂化疗并不显著改善PFS和OS。因此，免疫治疗+卡铂/吉西他滨优先考虑用于不适合顺铂（适合卡铂）治疗患者的一线治疗。
3.含铂化疗后的免疫维持治疗
JAVELIN Bladder 100研究旨在评估最佳支持治疗+阿维鲁单抗维持治疗或仅最佳支持治疗用于晚期尿路上皮癌的疗效和安全性。吉西他滨+铂类治疗4~6个周期后，无法切除的局部晚期或转移性尿路上皮癌且无疾病进展的合格患者按1：1比例随机分配接受阿维鲁单抗维持治疗+最佳支持治疗或仅接受最佳支持治疗。OS为主要研究终点，与最佳支持治疗相比，阿维鲁单抗组显著改善患者中位OS,两组中位OS分别为21.4个月和14.3个月（HR=0.69，P＜0.001）。
总体上，阿维鲁单抗免疫维持治疗延长了7个多月生存期，可作为含铂化疗后疾病稳定患者的标准治疗方案。
不适合所有含铂化疗方案的治疗选择
这部分患者最佳治疗的研究数据有限，这类患者的特点是PS较差（PS>2）或肾功能严重受损(GFR<30 ml/min)。FDA已批准帕博利珠单抗和阿替利珠单抗用于不适合任何含铂化疗患者（无论 PD-L1 状态如何）的一线治疗。
图 转移性尿路上皮癌的治疗
参考文献：
The 2021 Updated European Association of Urology Guidelines on Metastatic Urothelial Carcinoma, Eur Urol (2021), https://doi.org/10.1016/j.eururo.2021.09.02