瘢痕和粘连，该如何进行评估和治疗？
2021-03-16 19:39:00来源：医脉通阅读：11次
作者：威廉·傅里叶（Willem Fourie）
在受伤或手术后，该部位的成功愈合并不一定与完全恢复受伤前/干预功能有关。修复后的肌腱在手术后可能会出现正常的抗拉强度，但如果不能在肌腱鞘内滑动，就会出现功能衰竭。同样，表面愈合的手术切口，肌肉之间的运动受损、关节囊挛缩或内脏器官之间的粘连，也可能被归类为功能障碍。在受伤或手术后出现瘢痕或粘连时，该如何进行评估和治疗，本文或可提供借鉴。
指导方针
在评估和治疗瘢痕和粘连时，医生需要记住两个基本的指导方针。触摸需要分级，并且应该理解触摸手指在组织上的停止位置和方式。
1. 触摸的深度和分级
手动技术的一个优点在于手是一个敏感的仪器，它能与被操纵的组织建立反馈关系。治疗伤口和瘢痕时，治疗师应该清楚工作的深度和力度。可以使用 1 ~ 10 级的评分量表（Fourie & Robb，2009）。
➤1~3级：非常轻、温和、不刺激。这就好比在眼球上移动眼睑而不刺激眼睛。没有产生不舒服的感觉。
➤4~6级：从温和到强硬。大多数的按摩技术都是在这里进行的。可能会有轻微的不适，但不会对组织造成刺激或损伤。
➤7级和8级：强硬的、深度的和不舒服的压迫与不适，但是可以忍受的。存在潜在的组织损伤危险。针对激痛点的相关操作将在这个层面进行。
➤9级和10级：深度的、非常的不舒服或疼痛，有很强的潜在的组织损伤危险。它常被描述为“没有麻醉的手术”。这个等级的一个例子是深度横向摩擦。
2. 屏障现象
与关节相似，软组织也有特定可用的运动范围。在这个运动范围内，正常的软组织有3个屏障或阻力，可以限制运动—生理屏障、弹性屏障和解剖屏障。
➤生理范围是正常运动过程中底层结构平稳、无限制运动所必需的，它决定了可用的运动范围。
➤弹性屏障是一个人在被动运动范围结束时从组织中取出松弛部分（与组织接触）时所感受到的阻力。
➤解剖范围（屏障）指的是在没有不适或疼痛的情况下停止运动（最后的被动运动范围）之前，组织可以被拉伸到超出生理范围的地方。
➤生理屏障和解剖屏障之间的距离构成了一个“安全”区域，在施加外力时保护身体免受伤害。
在生理屏障中，对拉伸或移动的阻力最小。当遇到阻力而组织无法进一步运动时，就会达到解剖障碍。在正常情况下，该屏障具有柔软的、有弹性的末端感，可以很容易地移动，并在目标组织中伴有不必要的紧张或疼痛感。
在病理障碍中，当出现软组织功能障碍时会发生解剖（被动）组织范围过早到达和出现。这个障碍的特点是有一种紧张的、限制性的感觉，带有突然的、坚硬的或坚韧的末端感。正常的生理运动可能仍然存在，没有明显的运动限制，但当组织被拉紧时，保护会减少。限制性屏障可能出现在皮肤、筋膜、肌肉、韧带、关节囊或这些组织的组合中（Andrade & Clifford， 2008）。病理障碍可以限制组织的有效活动范围，或改变中程范围的位置，从而改变关节或结构之间的有效运动质量。
评估
瘢痕评估的目的是确定“过早的或病理性”组织屏障的特性、范围和深度。
➤特性指的是可感知的末端感觉——正常的柔软的、有弹性的或不正常的坚实的、突兀的末端感觉。
➤屏障的范围是指在有效范围内遇到阻力的地方，以及涉及的区域的大小。
➤组织屏障的深度可能是主观的，但应该尝试区分哪些组织层受到限制：皮肤与深筋膜之间的浅层，肌肉、器官或肌腱与其鞘之间的深层限制。
筋膜滑动的评估：
➤皮肤和浅筋膜——手动地将皮肤在深筋膜上滑动。将手和皮肤作为一个单元移动到可用组织滑动的末端，使用压力分级为2~4级。
➤深筋膜和肌筋膜界面——将一个深层结构移到另一个之上。相应地改变手或手指的位置，并用稳固的4~6级的压力滑动组织。
➤骨界面上的深层肌肉和软组织——调整手和（或）手指位置，以测试特定方向限制，指尖或拇指压力为6~8级。患者可能会感到不适，因此应小心处理。
这是对组织运动的评估，而不是对软组织内疼痛区域的评估。触诊针对的是组织的移动性、灵活性和组织滑动的自由度。对于致密、低可动性或不灵活的组织的位置和方向都应该记录下来。
瘢痕运动的评估：
➤纵向沿着瘢痕的长度；
➤横向跨过瘢痕的长轴；
➤顺时针和逆时针方向的旋转；
➤将瘢痕垂直地从更深的层次上提起来。
治疗
治疗要以限制的来源和由此产生的功能障碍的程度为指导。在患者出现异常情况（功能障碍）的组织功能得到恢复之前，主要针对受限的组织滑动（局部原因）进行治疗。应清楚地确定受限的组织滑动的深度、位置和范围。
1.原则
➤治疗是针对通过评估确定的机械性限制。
➤我们的目标是将组织屏障移向一个正常的末端感觉和振幅。
➤从表面到深层的分层处理；在移动到更深或相邻的层之前，清除一层或一个隔间的限制。
➤技巧是在可触及的组织屏障或在其之前以不同角度进行限制。
➤在早期阶段使用柔和的触摸分级。对于成熟的、长期粘连的瘢痕，可能需要以更高的触摸等级进行更有力的治疗。
（1）如何治疗
为了防止伤口破裂和增加炎症，应该在愈合的早期使用温和的治疗。然而，当
在长期瘢痕和粘连处使用更高的触摸等级时，必须注意避免触发新的炎症反应。
接触和移动组织屏障的方法：
➤直接接触屏障，持续施压，直到组织释放，屏障在短暂的延迟后发生移动。
➤持续拉伸瘢痕组织。拉伸可以是单向的，也可以是多向的。
➤对组织屏障施加缓慢的有节奏的动员。运动方向可以垂直于组织屏障，或者与组织屏障成一定角度，也可以远离组织屏障。
（2）组织手法
有许多方法可以有效地应用手动技术来治疗棘手的瘢痕组织和粘连。事实上，只有有限的几种治疗组织的方法，大多数瘢痕组织治疗技术都是这些方法的变体。
直接用于组织负荷的方法变形可能是：
➤拉力负荷包括牵引力、拉伸和伸长。目的是通过增加胶原聚集来延长组织。
➤压缩负荷通过增加压力来缩短和扩大组织从而影响流体运动。压迫不仅可以
影响循环，而且可以影响神经结构，并能促进内啡肽的释放。
➤旋转负荷能有效地拉长一些纤维，同时压缩其他纤维。这能产生各种各样的组织效应。“拧”技术或“S”弯曲是旋转负荷的例子。
➤弯曲负荷实际上是压缩和拉伸的组合，对目标组织同时有延长和循环作用。“C”形弯曲或“J”形抚触动作都是常用动作。
➤剪切负荷使组织相对于其他组织发生横向平移或移位。这包含了所有试图将较浅的软组织层滑入或穿过较深的组织层或结构的技术。
➤联合负荷涉及以上所有负荷方式的变形组合，产生了目标组织适应性需求的复杂模式。例如，拉伸与侧弯的多向组合比拉伸或侧弯单独使用更有效。
需要考虑的其他因素包括：
➤需要多用力？使用的力的程度（参考上面的分级）。
➤有多大？力作用的面积的大小。
➤多远？指的是作用力的振幅。在范围的开始部分、在范围的中间、在整个范围和振幅上，或在小振幅范围的末端（参考上面的屏障现象）。
➤有多快？施加力的速度——快或非常慢。速度会影响疼痛和自主感受器的反应。
➤多久？可以指一次处理持续的时间长度或一个力被维持的时间长度。
➤节奏如何？
➤如何稳定？所用的力是运动的还是静态的？
➤主动型、被动型还是两者兼有？患者是否积极参与治疗过程？
2.基本技术
用于瘢痕和粘连的手动技术大多没有特定的样式或顺序，但都要基于上述原则。治疗的目标是放松瘢痕内形成的胶原纤维连接，以及瘢痕与周围组织之间的黏附。有效的处理是对特定的阻力点和方向施加直接压力，即将有效的力集中于局部区域。为了有效地集中力量，治疗师的手指或手不应该在皮肤表面滑动。因此，应该不使用或少使用润滑剂。
（1）基本技术示例
➤总体拉伸（图18.1）：这是最浅表瘢痕的张力负荷技术。用手指或整个手来接触。
图18.1 瘢痕和周围组织的整体拉伸。
a沿着长轴拉伸—拉长瘢痕。b沿着长轴滑动瘢痕和周围组织。c和d向相反的方向做拉伸运动。对于未成熟的瘢痕要格外小心
将所有松弛的组织都提起来。
沿着瘢痕的长度轻轻拉伸。
保持，等待释放，再次拉伸。
改变手的位置，在与原拉伸垂直的方向上重复拉伸。
在之前位置的对角位上重复拉伸序列。
继续以放射状拉伸并跨过瘢痕，直到无法再拉伸为止。
注意：这种技术应该只能在愈合的早期阶段沿着瘢痕的长度应用，因为应该避免垂直的剪力。
➤柔和的循环（图18.2）：手指在深筋膜上移动皮肤。组织运动是一种结合了拉伸、剪切和压缩负荷的具有剪切特性的形式：将手指放在要治疗的部位上（瘢痕旁边）。手掌下部可以放在身体上以便更好地控制（图18.2a、图18.2c）。
图18.2 轻轻地在瘢痕旁边或瘢痕上打转。a指尖直接接触组织屏障进行旋转运动。b双手的旋转从瘢痕和屏障伸展开来。c单手旋转直接接触组织屏障。d在瘢痕上轻柔地旋转—以旋转动作移动瘢痕
从以钟表盘定位法的6点钟的位置开始，用中间的3根手指进行顺时针旋转。
慢慢地将皮肤移动到瘢痕处，以均衡的压力和速度，通过圆周运动的方式操作和剪切。
改变手的位置，重复旋转和释放。
治疗整个瘢痕，如果需要的话在一个疗程中重复几次。
或者，从12点的位置开始圆周运动，然后离开瘢痕（图18.2b），或者把手指放在瘢痕上以圆周运动在更深的层上移动瘢痕（图18.2d）。
➤坚实的倒置“J”形瘢痕（图18.3）：在起始位置和深度方面与前面的技术相似。组织运动具有综合负荷性质。
图18.3 直接接触和移动组织屏障—坚实的倒置“J”形瘢痕
在距离瘢痕约1英寸（2.5厘米）处以垂直于瘢痕的方向开始进行直接的抚触。
以缓慢、坚定和慎重的运动进入组织屏障。
当屏障被作用时，手指向左或向右施加切应力，组织就会恢复到非拉伸状态。
重复这个动作，直到组织屏障移动或不适感消退。
这项技术可以非常温和地用于早期愈合阶段（图18.3c、图18.3d；用1~3等级触摸），或者在成熟的瘢痕上需要施加更稳固的力道（第8等级）（图18.3a、图18.3b）。
➤垂直提升（图18.4）：垂直提升可以用于治疗任何可以夹在拇指和手指之间的瘢痕，并施加张力负荷。
图18.4 向“瘢痕”下面滑动，试图“抬起”瘢痕。a和b滑向瘢痕，试图滑到瘢痕下面。c和d用手指和拇指夹住瘢痕，试图将瘢痕从表面垂直抬起。应该温和地处理附着性瘢痕
用温和的力度夹住瘢痕处，但要抓得牢靠。
施加垂直于身体表面的拉伸。
保持，等待释放，然后再增加拉伸。
从不同角度重复拉伸序列，直到不能进一步拉伸。
➤皮肤滚动法（图18.5）：一种用于治疗皮肤和浅筋膜运动受限的张力负荷技术。
图18.5 皮肤滚动法
用尽可能宽的接触面，抓住拇指和指尖之间的皮肤和浅筋膜。
提起组织，在保持组织稳定的同时，用慢波将表层组织沿表面滚动。
当你同时收集和释放组织并保持抓握和抬起的动作时，用拇指或手指沿着组织滑动。
这项技术可以作为评估方法、引导性技术，或用于治疗和重新评估。
➤扭或“S”型弯曲（图18.6）：这是一种改良的揉捏法，可用于瘢痕或粘连组织治疗，该方法使用不同数量的拖、拉和滑动，以及反复压迫和剪切来释放和动员组织。
图18.6 拧成“S”弯
无论使用何种方式，都建议采用基于损伤的方法来治疗限制性瘢痕和粘连。基于评估过程中发现的功能障碍程度，来对技术应用的方向和深度进行选择。这种方法使治疗师能够灵活地使治疗与患者的具体状况相适应，而不是治疗“诊断”。此外，可以根据患者的组织反应、病情的改善或进展的不足等情况对治疗方案进行修正。
当各个方向和层次上的释放都完成后，治疗就可以停止了。这种情况可能不会发生在一次治疗中，而是可能需要几个月的时间—尤其是对于长期存在的慢性瘢痕。应注意避免创面破裂或组织动员引起炎症反应。
内容选自《筋膜功能障碍与手法》（科学技术文献出版社），医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版内容。
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