筋膜手法治疗下背痛，该如何应用？（下）

肌筋膜组织在医学和手动疗法领域越来越受到重视。胸腰筋膜区是我们仔细检查过的筋膜区域之一，它在下背痛中的影响也已被纳入考量范围。下背痛是临床医生每天要解决的一个问题，该如何通过筋膜手法治疗下背痛，一起来看一看吧！

治疗

治疗包括对协调中心（CC）进行的深度摩擦。治疗师将他们的肘关节鹰嘴部、指关节或者指尖放在致密CC上，通过摩擦产生局部充血。

由于筋膜的独特性，治疗以筋膜为导向：

➤弹性：筋膜是一种有一定限度的弹性组织，可以参与运动协调和运动感知。不同的研究表明，筋膜有丰富的神经支配。穿过深筋膜的神经被疏松结缔组织包围着。因此，当筋膜延长时，它们会受到牵引。然而，当这些神经在神经受体（如游离神经末梢）终止时，它们会直接插入胶原纤维中。大量的游离神经末梢和囊状神经末梢可以激活特定的本体感受器模式，潜在地提供定向的和间隙性传入信息。

➤可塑性：外部压力，如反复的机械刺激、热应力和化学或代谢功能障碍，可以改变筋膜。外部机械刺激可以刺激筋膜内的蛋白质转化和成纤维细胞活性，改变其细胞外基质的力学性质。这些特征和深筋膜内丰富的神经支配表明，深筋膜具有感知机械敏感信号的能力。

➤延展性：“致密化”不是一种永久的、不可修复的病理状态。筋膜组织易于触及，并且具有很强的修复和再生能力。正如压力刺激可以改变筋膜的一致性，对特定区域进行手法治疗可以恢复其生理状态。

一般来说，如果创伤性刺激引起局部炎症，休息和生理运动会沿着牵引线诱导胶原纤维重组，受损区域的正常愈合过程就会随之而来。反复的炎症（过度使用、重复应变）会增加胶原纤维的数量，导致CC的这些纤维分配出现混乱（表9.2）。外伤和停用会导致循环减少，重复运动和不良姿势会导致的结缔组织基质脱水、收缩和硬化，进而导致胶原束层之间缺乏滑动。

一个CC的致密化可能会导致肌筋膜单位（MFU）的过度紧张，这可能会进一步引发不正确的关节运动。如果一个关节（CP）周围的软组织没有按照生理学上的体线伸展，那么这些组织内的受体就会将这种功能障碍信号转化为疼痛。

在生理性条件下，CC并不敏感，也不会在刺激时产生牵涉性疼痛。通常情况下，筋膜的弹性使它能够适应压缩，且不会压迫到内嵌的神经末梢。致密化的CCs增加了整体的张力，降低了游离神经末梢的疼痛阈值，最小的压迫就足以引起局部疼痛和牵涉性疼痛。这个过程也可能涉及到有关联的MFU的CP、拮抗肌MFU的CP，或者整个肌筋膜序列（MFS），这可以解释疼痛沿着结构出现的放射现象。这些应力可以通过代偿明显地自行消除，并且致密的CC经常变得沉默（类似于潜在激痛点），同时CP不再感到疼痛。这个看似平衡的状态是不稳定的，当身体不再能维持这些代偿时，慢性筋膜致密化就会活跃起来，疼痛就会再次出现。

CC的异常会引起关节疼痛（在CP中），也会引起关节阻塞。在后一种情况下，如果是新损伤，则可以直接通过关节活动进行干预。解除关节连接可以减少疼痛的传入，消除 MFU的过度紧张。然而，如果这个问题的长期性已经造成了CC的典型“致密化”，那么就需要直接对CC进行手法治疗。

透明质酸大量存在于深筋膜与肌肉表面之间的疏松结缔组织层的基质中，通常起润滑作用，但在病理性条件下，透明质酸聚集，会增加基质的黏弹性，导致致密化。需要在致密化的CC上进行足够时间的手法治疗，通过与筋膜的摩擦产生热量。这种热量可被用来改善基质的一致性，并启动治疗所需的炎症过程。

如果筋膜的张力平衡得以恢复，生理运动就能使新的胶原纤维沿着正常的力线排列。因此，重要的是不要把治疗的重点放在疼痛部位，这往往只是功能障碍的外在表现形式。而目标则应该是追溯引起功能障碍的起因。

一旦评估确定了要处理的CC，治疗就开始了。序列性治疗的特点是所选 CC必须是恢复整体姿势平衡计划的一部分。

当务之急是应该：

➤选择一个近端和一个远端CC来释放筋膜张力。

➤选择一个或多个拮抗肌序列的在完成这两点操作后重新进行评估是很有用的。如果症状得到改善，那么说明可以继续在这个序列或平面进行治疗，否则最好重新制定治疗方案。由于以下原因，治疗的强度或深度可能不同：

•当深筋膜障碍扩展到皮下疏松结缔组织时，使用表面摩擦。

•在局部肿胀时，使用静态压缩或拉伸。

•当出现肉芽组织或筋膜组织致密化时，可以使用深度摩擦，目的是通过松散的皮下结缔组织渗透到深筋膜。

由于治疗通常与疼痛部位或发炎部位有一定距离，这种技术可以应用于功能障碍的急性期。

下背痛筋膜手法治疗的案例

LR是一个50岁的男性，患有下背痛已有一年。其症状对任何治疗方法似乎都有耐受性。在此之前，他从未出现过下背痛的症状，CAT扫描也未发现关节盘脱垂的现象。一年前在一场网球比赛后开始出现腰椎和骨盆右后侧疼痛，虽然疼痛的程度各不相同，但一直持续至今。在进行跑步和向前弯曲运动时，症状会加重。

两个节段（LU、PV）上显示出的疼痛区域分布于两节段的后部（RE）。这可能表明了向后运动的序列，而这意味着只考虑了目前的情况而没有考虑其他潜在的原因。当然，通过对 RE—LU 和RE—PV 的 CC 进行治疗，患者症状可能会有一些缓解，但是第一次尝试跑步很可能会使症状复发。当被问到“身体其他部位出现过疼痛的症状吗？你曾经患过骨折或脚踝扭伤吗？过去你的膝盖出现过什么问题吗？”等问题时，这位患者回忆说，他在40岁（10年前）时出现过右侧第一跖骨骨折，且1年后（9年前）又出现过右侧跟腱断裂。

根据这组数据，可以假设向后运动序列（RETA、RE—LU、RE—PV）的阵发性症状可能是由向前运动序列（AN—PE）的拮抗肌所产生的代偿决定的，该序列在10年里没有引起任何问题。强烈的物理性压力，比如一场漫长的网球比赛，才会破坏张力平衡。

运动评估显示，在对向前运动时的距骨（踝）和足部（足）进行测试时，伴随着小腿后部的疼痛。触诊评估显示，5个CCs（RE—LU、AN—PV、RE—TA、AN—TA和AN—PE）出现了致密化。

首先对AN—PE和RE—TA的CCs进行治疗。治疗后进行运动评估，VAS（视觉模拟评分法）评分显示腰节段疼痛从8减轻到了3。为了实现张力平衡，继续对其他3个CCs进行处理。

患者在第一次治疗后没有出现疼痛，因此给予以下建议：“当治疗点不再脆弱时，可以重新开始跑步。第一次跑步时间要短一些，如果出现任何疼痛感要立刻停止。两天后再试一次，如果再次感到疼痛，就需要进行第二次预约治疗。”

10天后，患者说他在第一次跑步时感到有些疼痛，但在接下来的跑步中，没有感觉到任何障碍。

内容选自《筋膜功能障碍与手法》（科学技术文献出版社），医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版内容。