筋膜手法治疗下背痛，该如何应用？（中）

肌筋膜组织在医学和手动疗法领域越来越受到重视。胸腰筋膜区是我们仔细检查过的筋膜区域之一，它在下背痛中的影响也已被纳入考量范围。下背痛是临床医生每天要解决的一个问题，该如何进行临床推理和评估，一起来看一看吧！

临床推理

在下背痛的病例中，临床医生应用斯泰科（Stecco）的生物力学模型来解释张力代偿从一个节段向另一个节段的扩散。作为一种保持筋膜基底张力的方法，任何一个给定的肌筋膜单位（MFU）的张力改变都会引起另一个MFU沿着相同序列的反向张力。这种拉伸调整是经常会引起剧烈疼痛的治疗方法，因为这段筋膜的游离神经末梢受到过度的、异常的牵引。然后，作为重建平衡的一种手段，身体对这种张力进行代偿。代偿性张力可以是对称的（在对抗序列中），但是对于作为补偿来源的MFU，可以被局限于近端或远端节段。在躯干中，每一种向前运动和向后运动的MFU都可以与身体的对侧相互作用。例如，你可能会发现，腰椎区域向前运动的MFU的张力亢进的左侧组件可以被向后运动的右侧组件进行代偿。

总而言之，如果筋膜的基底张力因“致密化”的形成而发生改变，则在对称拮抗肌MFU中，或在同侧序列中、对侧序列中，均可产生代偿。

通常，需要通过对每一个病例的精确检查来确诊下背痛，以确定参与代偿的致密协调中心（CC）。虽然下行和上行代偿都比较常见，但下面介绍了一些上行代偿的例子，它们起源于足部，向上分布在3个平面上：

➤在矢状面，限制脚趾伸肌腱（如锤状趾）可以引起肱三头肌的收缩，导致膝关节过度伸展，以对踝关节角度的增加提供代偿。过度伸展的膝盖（膝下型）会导致骨盆前倾，从而导致髂腰肌缩短。夸张的腰椎前凸会导致背部后凸，为了中和其他曲线，可能会形成夸张的颈椎前凸。

➤在额状面（冠状面）上，下弓（扁平足）常造成膝盖内侧偏曲（膝外翻）。随后出现髋关节外展（冠状面），同时由于阔筋膜张肌的限制，髂骨降低。这种骨盆排列的变化最初是使脊柱向同一方向倾斜，随着时间的推移，会在对侧产生代偿。

➤在水平面上，错位可以从单侧的趾外翻开始。这种改变可以是双向的，但是为了简化分析，这里只考虑一侧肢体。前足（趾外翻）的内旋由腓骨肌收缩引起的距骨外翻进行代偿。膝盖和臀部内旋，使骨盆在同侧向前倾，并导致躯干对侧的代偿。

因此，我们可以看到，因为这3个解剖节段之间的筋膜连续性，腰椎的生物力学结构与踝关节和膝关节的正常功能紧密相连。

例如，很常见的是，多年前曾因扭伤或肌腱炎而受伤但现在处于“沉默”状态的膝盖或脚踝，恰恰是下背痛的根源所在。这是因为筋膜系统是一个复杂的网络，在整个身体范围内运行，并连接它的所有部分。它可以对不同区域肌肉活动引起的机械牵引力产生反应，并在各个空间平面和运动轨迹上的肌外力传递中发挥相关作用。

分析表明：

➤不同的疼痛区域按顺序分布：如果疼痛发生在大腿、膝盖和脚踝的内侧，那么我们就可以假设下肢的向内运动功能紊乱。

➤不同的疼痛区域分布在一个平面上：如果疼痛集中在腰部右侧，以及右腿外侧和小腿内侧，那么可以假设额平面功能障碍。

临床医生的目的是阐述一个有效的假设，解释身体选择的代偿途径，以平衡一个或多个筋膜致密化。这一假设是制订正确的治疗计划和在持续评估中进行验证的基础。

注：在英语中，致密化是由斯泰科（Stecco）创造的新词，用来描述筋膜间和筋膜内缺乏滑动的感觉。

评估

关键点

沉默的CC是深筋膜的无症状区域，可以从患者的症状中推断出来，并利用3 个平面上序列的连续性来定位。

筋膜手法治疗方法的应用包括编制一个特定的评估图表，以协助选择CC治疗方案，并提供治疗过程的简明文档。患者的个人资料和病史，对目前症状的简短描述，包括疼痛部位、特征、慢性和可识别的疼痛运动均予以记录。

鼓励患者向医生报告任何伴随的疼痛，因为即使是轻微的疼痛区域也有反映紊乱序列或平面的作用。

考虑以下问题：

➤在哪个平面上多种代偿取得了发展？

➤决定这些代偿的最初创伤可能是什么？

➤它们是上行代偿还是下行代偿？

➤是否有任何隐藏性的代偿策略（沉默的CC）？

多节段问题，需要通过对每个个案所涉及的有时序的事件来解决。无症状的前期紊乱通常是造成现在疼痛的原因，因为筋膜经常用过多的纤维和致密化来修复创伤，通过沿着相同序列延伸张力来中和由于致密化而造成的弹性缺乏。身体和药物疗法都不能除去这些多余的纤维，因为它们是正常的胶原纤维，不会被认为是不适宜的。

一旦临床医生制订了一个假设，就会进行运动和触诊评估。

1.运动评估

临床医生通过使用经过编码的运动测试（图9.5）来评估两个或两个以上关节节段在3个平面上的活动情况，以确定更多受损平面。节段的大部分区域中的最疼或最受限制的运动表明其MFS或平面可能与功能障碍有关。

如上所述，骨盆或腰部的疼痛可能仅仅是最新的逆向代偿，其原因是当前沉默的膝节段或以前的脚踝问题。

2.触诊评估

一旦异常运动被发现，触诊测试可以指导治疗师选择致密化CC的组合进行治疗（图9.6）。触诊并比较全部涉及节段（6个）的CC。在治疗过程中，疼痛、致密化的且会引起向CP扩展的牵涉性疼痛的CC，最可能会成为治疗的对象。

内容选自《筋膜功能障碍与手法》（科学技术文献出版社），医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版内容。

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