图文总结：儿童哮喘急性发作的诊断要点丨临床必备

哮喘是儿童最常见的慢性病之一。国际儿童哮喘及过敏性疾病研究会（The International Study of Asthma and Allergies in Childhood, ISAAC） 发布了全球范围内哮喘的患病率，从印尼的1.6% 至英国的36.7% 高低不一。美国的哮喘患病率估计为8.9%，即约有710 万18 岁以下的儿童受此疾病影响。总体上，哮喘患病率发达国家高于不发达国家，城市高于农村，多数患者于5 岁前患病。《斯特兰奇儿科急诊学》对儿童哮喘急性发作诊断的相关要点进行总结。

临床表现

哮喘急性发作患儿通常先于急诊室就诊（图34-1）。此时呼出气流受限，相较于简单症状观察，肺功能检查可以提供更加可靠的定性及定量的检测结果。但低龄儿难以实施肺功能检测。先获取重要病史及体格检查结果以指导治疗，并在治疗过程中完善补充病况信息。急性发作严重度的确定对于个体治疗非常重要，NHCBI 专家报告建议对哮喘急性发作行严重度分级（表34-1，表34-2）。数字化哮喘评分有助于哮喘病情及治疗效果的评估。可使用的评分包括小儿哮喘严重度评分（the pediatric asthma severity score,PASS） 及儿科呼吸测评（the pediatric respiratory assessment measure, PRAM）。

 图34-1

简要的病情回顾：

• 发病时间及潜在的可能导致或触发急性发作的诱因。

• 症状的轻重，尤其是与之前发作时病情相比较。

• 急诊前的用药情况及治疗效果。

• 当前所有用药的剂量和用药时间，尤其是与哮喘相关的药物。

• 之前尤其是过去一年内因哮喘未预约看病次

数、急诊就诊次数及住院情况。

• 之前因哮喘而引发的呼吸衰竭或者重症监护史。

• 其他潜在的并发症。

快速完成临床诊查后尽快治疗，明确发作的严重程度（表34-2），大致评估病情：患儿一般情况、有无烦躁焦虑、体位、说话方式、有无失水体征及发绀。重要的症状体征有助于预后判断。发热在哮喘少见，但提示可能存在更为复杂的病情及基础疾病。心率增快可因缺氧所致。奇脉的是病情严重表现的观点现受到质疑。哮喘急性发作时呼吸频率通常增快，但重度哮喘因呼吸肌疲劳呼吸反而减慢。肺部听诊可闻及哮鸣音。哮鸣音由气流湍流所致，一般出现于呼相，病情严重时可闻及双相哮鸣音。哮鸣音通常是局限性的，并随气道阻塞部位的改变而改变。如果气道阻塞严重，肺进气量减少，呼吸音明显减低。故而，哮鸣音的强弱并不是衡量气道阻塞程度的可靠指标。

肺部听诊亦可发现弥漫或局限性的水泡音，或虽有剧烈咳嗽但肺部听诊却正常。哮喘时肺部水泡音常误以为合并肺炎。辅助呼吸肌参与做功是气道阻塞严重的表现。若合并气胸，常有呼吸音不对称、气管移位及皮下气肿。

图34-1 儿童哮喘急性发作的急诊处置

实验室及影像学检查

哮喘急性发作时胸片检查通常难以提供有用的信息。但鉴于多种疾病均可有喘鸣表现，儿童第1 次发生喘息时需行X 线胸片检查（具体见后文鉴别诊断）。此外，需完善X 线胸片的情况：怀疑肺渗出实变、气胸或临界呼吸衰竭时。X 线胸片可有肺充气过度、支气管袖套征（肺间质病变）、下段肺不张等典型改变，但上述结果并不具备特异性（图34-2）。

肺功能检测可用于评估患者呼吸困难的程度，但多数患儿很难配合。呼气峰流速（peak expiratoryflow rate，PEFR）是最易测定的肺活量指标，＞5 岁儿童应用此方法比较可靠，但PEFR 对于＜8 岁儿童哮喘严重度评估的有效性尚待考证。PEFR 指标小于正常预计值或者患者本人最佳值30%～50% 提示气道严重阻塞。

血氧监测是另一种有助于哮喘严重度评估的方法。血氧饱和度结果受肺通气血流比值失调、气道阻塞等因素影响，早期脉氧饱和度监测可评估病情的严重程度，但无法预测是否需要入院治疗。

血气分析在哮喘急性发作时也许有用，但并不是必须的。早期因通气血流比值失调可出现低氧血症，并且由于代偿性呼吸增快，PCO2 可降低。但随气道阻塞加重，肺泡过度充气而肺灌注减少导致CO2 潴留。因此哮喘急性发作时若PCO2“正常”或者“轻微升高”提示有呼吸肌疲劳、即发生呼吸衰竭。低氧血症及高碳酸血症终将导致酸中毒。动脉血血气分析获取困难时静脉样品通常也可以接受。

鉴别诊断

哮喘是一种反复发作的可逆的气道疾病。肺功能（pulmonary function tests，PFTs）有助于确诊哮喘。但＜8 岁的儿童难以在急诊室完成肺功能的检测。幼儿哮喘诊断往往基于临床表现。对于儿童哮喘的诊断需要考虑如下因素：反复发作的喘息间歇期无症状，特别是有家族哮喘病史，特应性体质，过敏性疾病等。个人的特应性、过敏性疾病病史亦支持哮喘的诊断。部分患儿早在6 月龄前就有过初次喘息发作。

无论是婴幼儿还是儿童，病毒感染是最常见的哮喘诱因。无论是哮喘患儿还是非哮喘患儿，第一次喘息发作时都有可能感染呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）或其他的病毒，以毛细支气管炎为表现。因此，就婴儿的喘息而言，难以区别是毛细支气管炎还是哮喘所致。而反复出现的喘息、持续性咳嗽尤其夜间咳嗽是判断婴幼儿哮喘的重要线索。

表34-3 列举了其他可能造成婴幼儿喘息的病因。支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）患儿通常有早产及机械通气病史。若喘息由先天性心脏病或其他心脏疾患所致，还可发现杵状指、发绀、肝大、心前区杂音、心尖抬举样搏动等临床表现。喘息与进食有关提示气管食管瘘、胃食管反流、反复误吸可能。气道异物多有突然呛咳的病史，听诊双肺呼吸音不对称，X 线片可见局限性肺气肿。囊性纤维化患儿有杵状指、体重增长不满意、营养不良表现或者家族史。由上述原因造成的喘息不属于哮喘。并且应予以注意的是，即便之前被诊断为哮喘的患者，也有可能是其他原因导致的喘息。

本文内容节选自《斯特兰奇儿科急诊学》。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。