做好这2件事，特应性皮炎患者治疗方案“量身定制”！

特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病。由于患者常合并过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病，故被认为是一种系统性疾病。AD患者往往有剧烈瘙痒，严重影响生活质量。

AD治疗的目的是缓解或消除临床症状，消除诱发和/或加重因素，减少和预防复发，减少或减轻合并症，提高患者的生活质量。正规和良好的治疗及疾病管理可使 AD症状完全消退或显著改善，这基于对AD诊断标准和严重度评估的了解和熟知。

宁波市第六医院皮肤科主任医师沈燕娜教授将从一则病例入手，讲述在掌握AD诊断标准和严重度评估的方法后，AD治疗应何去何从？

01. 病例抢先看

患者基本信息：

胡XX，男，22岁

➤主诉：面颈、躯干、四肢反复发疹伴瘙痒2年，加重2月。

➤现病史：患者2年前无明显诱因下躯干部出现红斑、丘疹，部分渗出结痂，治疗后好转。两年来反复发疹，并逐渐泛发全身，以躯干、四肢屈侧为主，瘙痒明显，夜间为甚。患者紧张、休息不好时加重。近2月皮损逐渐加重，瘙痒加剧遂来我科就诊。发病来患者精神可，睡眠不佳，无体重明显下降。

➤既往史：曾有过敏性鼻炎史，否认传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认高血压、糖尿病等系统疾病。

➤家族史：否认有家族性过敏性疾病史。

患者临床体征：

✓屈侧皮疹：腘窝部、肘部内侧皮疹；

✓手部未见非特异性皮炎表现；

✓皮肤干燥，瘙痒，出汗可加重；

✓面部散在红斑及丘疹。

图1：患者皮损分部和特征

皮疹特点：面颈部、躯干、四肢多发红斑、丘疹，躯干部红斑融合成片，大多皮疹呈苔藓化，表面附灰白色细小鳞屑，双侧乳晕部见轻度渗出、糜烂。

患者辅助检查：

白细胞计数：11.1x10⁹/L（3.5-9.5x10⁹/L）；外周血嗜酸性粒细胞计数2.22x10⁹/L（0.02-0.52x10⁹/L）；血清总IgE：1505.9IU/ml；心电图、DR无异常；其他辅助检查：肝肾功能无异常。

对于这个患者，临床上你会给出怎样的诊断？

1.湿疹

2.特应性皮炎

3.无法确诊， 还需补充信息

02. 病例述评

AD如何诊断？这4个标准来助力！

AD是一种异质性疾病，表现多种多样，因此诊断需要一定标准。沈燕娜教授表示，如果患者表现为湿疹样皮损，应当怀疑有AD的可能，需详细询问病史、家族史，结合临床表现和全面体检进行诊断。

在中国，对称性湿疹性皮炎常被诊断为湿疹。我们对3016名中国皮肤科医生进行了对称性湿疹性皮炎的诊断调查。大约一半的皮肤科医生称，90%以上的患者被诊断为湿疹，而<10%的患者被诊断为AD（未公布的数据），这表明中国对湿疹的诊断过高，而对AD的诊断过低。此外，一项基于79份皮炎或湿疹门诊医生问卷调研足以以小见大，结果提示当前我国AD和湿疹的诊断较混淆；且AD的诊断标准不统一。

根据《2020中国特应性皮炎诊疗指南》，目前国外常用的诊断标准包括Hanifin-Rajka标准和Williams标准，国内包括张氏标准和姚氏标准。

✓Hanifin-Rajka标准：最早制定，内容丰富、全面，得到验证，被认为是“金标准”；但内容繁杂、很难记忆，有些特征临床少见，缺乏特异性和临床可操作性；

✓Williams标准：简单易行，且特异性和敏感性与Hanifin-Rajka标准相似，适用于我国目前的临床实践需要，在过去数年中应用较广；

✓张氏标准推荐用于成人/青少年AD的诊断，敏感性高，简单明了，方便记忆，结合国内实际，便于临床应用；

✓姚氏标准推荐用于儿童AD的诊断，敏感性高于Hanifin-Rajka标准和Williams 标准。

沈燕娜教授指出回顾此例患者病史已经2年+详细询问病史，患者数年前有患“过敏性鼻炎”+实验室检查：血清总IgE增高、嗜酸性粒细胞增高，可以修正诊断为“特应性皮炎”。

图2：AD诊断依据

AD有典型表现者诊断并不困难，但临床上有部分患者临床表现不典型，勿轻易排除AD的诊断，应当仔细检查和问诊，必要时进行长期随访。

除了与湿疹鉴别（表1），AD的鉴别诊断还包括脂溢性皮炎、接触性皮炎、银屑病、鱼鳞病、疥疮、副银屑病、嗜酸性粒细胞增多性皮炎、皮肤T细胞淋巴瘤、 Netherton综合征、高IgE综合征、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、 Wiskott-Aldrick综合征、AD样移植物抗宿主病（GVHD）等。

表1：AD与湿疹的鉴别诊断

综合评估患者的严重度，寻找“更合适”的治疗方案！

《2020中国特应性皮炎诊疗指南》指出，应对患者的病史、病程、皮损面积和严重程度等进行综合评估，确定治疗方案，力争在短期内控制疾病。

疾病严重度评估可作为制定治疗方案的依据。AD严重度的评价方法较多，常用的有AD评分（SCORAD）、湿疹面积和严重程度指数评分（EASI）、研究者整体评分法（IGA）、瘙痒程度视觉模拟尺评分（VAS）等。根据SCORAD评分，将病情分为轻度（SCORAD：0~24分）、中度（SCORAD：25~50分）、重度（SCORAD：>50分）。

图3：AD严重度的相关评估标准多样

IGA是医师对患者全身皮损的整体评价；EASI是医师对皮损范围和严重程度的客观评价；SCORAD是医师对皮损范围和严重程度的客观评价+患者对瘙痒和睡眠影响的主观评估。沈燕娜教授表示，该患者AD严重程度为：

✓IGA评分：4，重度；

✓EASI评分：39.8；

✓SCORAD评分：A/5+7B/2+C=69.5，重度。

图4：AD患者应根据疾病严重度接受阶梯治疗

因此，给予该患者生物制剂度普利尤单抗（商品名：达必妥）进行治疗，治疗一月后，患者皮损改善明显（图 5）。

图5：患者使用度普利尤单抗治疗后病情明显改善

2020年6月，全球首个且唯一获批成人中重度AD治疗的生物制剂度普利尤单抗在华获批上市。度普利尤单抗是一种全人IL-4受体α亚基单克隆抗体，可通过抑制IL-4和IL-13，阻断AD慢性炎症发展，改善患者症状，减少疾病复发，提高生活质量，为国内AD患者提供了一项强效、快速、持续的疾病控制方案。

《2020版中国特应性皮炎诊疗指南》也指出，生物制剂度普利尤单抗对成人中重度AD具有良好疗效。药物在中国上市后，将为传统方案疗效不佳、或无法耐受的中重度AD患者提供新的治疗选择。

03. 专家点评

AD是一种慢性、复发性、炎症性、难治性的系统性皮肤病，近10年来我国的发病率上升很快，虽然我国的AD患者主要是轻中度的患者，重度患者可能只占1%左右，但是相当一部分中重度患者用传统的系统用药和局部用药控制不佳，或因为药物依赖、药物的不良反应明显而无法坚持治疗。度普利尤单抗是目前中国唯一一个已上市的双重阻断IL-4和IL-13的生物制剂，靶向调节AD发病机制中上游的关键细胞因子，有效抑制Th2型炎症反应。沈燕娜主任分享的临床案例中，我们可清楚地看到，虽然患者的治疗时间都不长，就已经看到皮损的明显变化，而且瘙痒明显减轻，安全性也良好。沈主任的病例分享为我们提供了真实世界的第一手临床用药经验，增强了临床医生的用药信心，对度普利尤单抗在AD的临床应用有非常重要的指导借鉴意义。希望各位同道在严格掌握度普利尤单抗适应证的前提下，积累更多的治疗AD的临床经验，积累更多的中国AD患者度普利尤单抗治疗的真实世界的资料。

专家简介

沈燕娜 主任医师

宁波市第六医院皮肤科副主任中国中西医美容专家委员会委员浙江省激光美容学会委员

宁波市医学会皮肤分会委员

宁波市中西医结合学会皮肤性病学专业委员会委员 

擅长：对皮肤常见病、疑难病诊治经验丰富，尤其是痤疮、面部皮炎、玫瑰痤疮、各种色素性障碍性疾病、带状疱疹、银屑病、荨麻疹、湿疹等，擅长操作红宝石、紫翠绿宝石、Q开关激光、点阵激光、强脉冲光、超脉冲CO2激光等治疗各种色素障碍性疾病、痤疮、疤痕、痘坑痘印、血管瘤、毛细血管扩张、脱毛、祛纹身等。

蔡绥勍 主任主任医师 硕士生导师 

浙江大学医学院附属第二医院皮肤科副主任中华医学会皮肤科分会皮肤病理学组委员中国医师协会皮肤科分会病理学组委员

中国医师协会皮肤科分会激光与理疗亚专业学组委员浙江省医学会皮肤科分会委员

浙江省医师协会皮肤科分会常委浙江省医学会医学美容分会委员中国整形协会皮肤美容分会委员浙江整形协会激光分会副会长 浙江省医学会激光医学分会委员美国UCLA高级访问学者

MAT-CN-2023986