步步详解，88岁心悸患者的诊疗历程
2022-01-04 16:47:00来源：医脉通阅读：14次
医脉通编译整理，未经授权请勿转载。
88岁男性，因心悸入院。
1.患者的心电图显示什么？
➤规则的窄QRS波心动过速，心率为150 bpm；
➤左前分支阻滞；
➤V2-V5导联的ST段压低提示与心率相关的缺血；
➤PR间期较长，T波末端可见P波。其被视为Ⅱ导联的正向偏转。aVL导联中直立的P波易被误认为倒置的T波；
➤P波电轴异常，向左偏移；
➤第三个QRS波为心室异位搏动（VEB）。
Ⅱ导联：T波末端可见直立性P波
aVL导联：直立性P波（红色箭头）较易与倒置的T波（蓝色箭头）混淆
对于规则性的窄QRS波心动过速和长RP间期的患者，其鉴别诊断包括：
➤局灶性房性心动过速（FAT）；
➤非典型房室结折返性心动过速（AVNRT）；
➤持续性交界性反复性心动过速（PJRT）。
非典型AVNRT和PJRT均在房室结附近的病灶处产生逆行P波。因此，我们期望下壁导联的P波电轴为负向，但情况并非如此。异常的P波电轴伴Ⅱ导联P波直立表明患者最可能为FAT。
2.患者结局
鉴于对患者心律的怀疑，以及在房扑中经常出现150 bpm的固定心率，临床医生选择应用腺苷来帮助区分病因。给予12mg腺苷后，患者恢复窦性心律。
➤窦性心律，心率约100 bpm；
➤左前分支阻滞（如前所述）；
➤P波的电轴发生改变，且现在处于正常范围内，约45°；
这一定是AVNRT吗？
不一定。虽然腺苷的疗效不如在AVNRT中的显著，但在某些FAT病例中腺苷可导致其逆转。除进行迷走神经相关的操作外，将其作为一线管理策略进行试验也是合理的。
基线血液检测无明显异常。患者仍为窦性心律，无需进一步干预，即可出院。
3.临床注意事项
规则性窄QRS波心动过速常需要与AVNRT、房扑和FAT进行鉴别诊断。其他需要注意的原因还包括顺向型房室折返性心动过速（AVRT）。了解每种心动过速背后的机制有助于在心电图上更好地识别它们。
➤典型与非典型AVNRT
90%的患者为最常见、最典型的AVNRT，其有慢-快径路引起。其会产生“缓慢”的顺行传导和快速的逆行传导，导致P波隐藏在QRS波群中或在其后很快可见。
➤慢-快型AVNRT的折返机制
①房性早搏（PAC）在快径路的不应期出现，并沿慢径路下行；
②有效不应期（ERP）在快径路末出现，PAC脉冲沿快径路逆行；
③脉冲在两条径路上循环。
非典型AVNRT的特点是缓慢的逆行传导，其有快-慢径路或慢-慢径路（较少）引起。P波通常出现在T波之后或隐匿在T波内，RP间期较长。
在这两种形式的AVNRT中，P波逆行传导，P波电轴远离下壁导联。Ⅱ导联的P波为负，aVR和V1导联的P波为正。
➤PJRT
PJRT是一种顺行型AVRT，其通过旁路的逆行传导较为缓慢。这便形成了一个稳定的折返环路，因为已经有缓慢的顺行传导通过房室结。
折返环路的慢-慢性质使心室率较慢（约120-160bpm），RP间期较长。逆行P波在下壁导联最为常见。
顺行型和逆行型AVRT：在顺行型AVRT中，顺行传导经过房室结，逆行传导经过旁路
PJRT通常是一种持续或永久的
值得注意的患，在心律失常期间患者有VEB。这种心电图特征可以除外永久性折返环路，如PJRT。
➤FAT——仅仅是窦性心动过速吗？
FAT时的P波异常是可变的，取决于异位病灶的位置。FAT可能很微妙，尤其是在患者身上，且患者同时存在QRS波心电轴的偏移。
在窦性心律的心电图中，比较P波电轴有助于确定是否存在初始的异位病灶。在P波的心电轴接近正常的情况下，连续的心电图检测有助于鉴别窦性心动过速。
FAT通常有一个更固定的频率。与窦性心动过速（可能需要30s-60s来预热或减慢）相比，FAT的节律是阵发性的，其起始和/或终止更为突然。
➤患者应用腺苷后恢复正常，能诊断为AVNRT吗？
尽管在FAT中不如在AVNRT中有效，但腺苷也可使某些自发或诱发的FAT恢复窦性心律。即使未成功逆转，也有助于诊断隐匿性节律。与扑动波相似，腺苷的应用有助于揭示快速规则的心房电活动。
如果逆转成功，无P波阻滞的心动过速的终止支持FAT诊断。本例患者恢复窦性心律，有助于FAT的确诊。
结语
➤对于有规则的窄QRS波心动过速和长RP间期的患者，鉴别诊断包括FAT、非典型AVNRT和PJRT；
➤P波电轴有助于进一步区分这些节律；
➤在诊断和治疗FAT方面，腺苷均具有重要作用。
医脉通编译自：Robert Buttner and Emre Aslanger. Litfl. Litfl. Aug 28, 2021.