赵长林教授：恶性肿瘤早诊早治与晚诊晚治结果截然不同

作者：赵长林教授

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一、中国恶性肿瘤防治形势严峻，筛查与早诊早治势在必行

根据世界卫生组织下属国际癌症研究机构(IARC)发布的2020年全球最新癌症负担数据，2020年中国新发癌症病例457万例，其中男性248万例，女性209万例；2020年中国癌症死亡病例300万例，其中男性182万例，女性118万例。预测，中国恶性肿瘤的发病数和死亡数在未来的20～30年内将持续增长，中国已经成为了名副其实的“癌症”大国。另据2018年中国肿瘤登记年报公布的数据，肺癌、结直肠癌、胃癌、乳腺癌和肝癌是我国城市居民高发的前五位癌症，占所有新发癌症病例的60%以上。

中国肺癌发病率和死亡率均居首位。近三十年来，中国肺癌发病率及死亡率均呈现持续上升的趋势，尤其是城市。IARC发布全球最新癌症负担数据，2020年中国肺癌新发病例数82万，多数患者确诊时已属晚期。平均每10万人有30.2人死于肺癌。

据国家癌症中心发布的“2015年中国癌症发病与死亡统计”，结直肠癌发病率跃居中国恶性肿瘤第二位,死亡率位居第五位,发病率和死亡率均明显升高，且年轻人发病率有明显升高的趋势。近年中国结直肠癌发病率持续攀升,发病率和死亡率呈现“双高”态势，令人十分担忧。约90%结直肠癌的患者就诊晚，确诊时已是晚期或发现转移而失去了早诊早治的机会。简单算一笔账，中国癌症谱显示，2020年中国新增结直肠癌患者56万例，假如晚期结直肠癌患者每人诊疗平均需要花费10万元，那么将造成560亿元的社会负担，将会使社会和家庭双双陷入负重的困境。

胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，严重威胁人类的生命健康。据最新数据显示，每年全球的胃癌新发病例数约100万。2020年中国胃癌新发病例数48万，约占全球的48%,胃癌发病率和死亡率均位居中国恶性肿瘤第三位。中国早期胃癌诊断率仅为10%。与同为东亚胃癌高发国家的日本、韩国相比，差距显著。究其原因是约80%～90%的患者就诊晚，确诊时已是进展期胃癌或转移性胃癌，错过早诊早治的良机。

乳腺癌是中国女性最常见的恶性肿瘤， 2020年中国女性乳腺癌发病率为59/10万，各年龄组女性乳腺癌发病率均呈上升趋势。死亡率为16.6/10万。发病率位居中国女性恶性肿瘤第一位，死亡率位居中国女性恶性肿瘤第四位。目前女性乳腺癌早期发现、早诊早治的技术较为成熟。早期乳腺癌早诊早治：原位癌几乎100%可以治愈，Ⅰ期乳腺癌90%以上能治愈，而且可以做“保乳”手术，术后各种辅助治疗也可大大减少，不但可节省医疗费用，还可有较高的生活和生存质量。Ⅱ期及Ⅲ期治愈率下降至70%和50%左右。据香港特区卫生署最新发布的癌症统计数据，首次披露乳腺癌1～4期五年生存率数据:1期为 99.3%，2期为94.6%， 3期为76.2%，4期为29.8%。

原发性肝癌是全球范围内常见的消化道恶性肿瘤之一。IARC报告2020年中国原发性肝癌新发病例数41万，占全球新发病例的45.3%,是全球恶性肿瘤第二大死因。85%患者初诊时已经是中晚期甚至终末期，早期原发性肝癌仅为15%。早期原发性肝癌五年生存率为68%，中晚期5年生存率为12.5%。

从以上高发的前五位癌症数据可以看出恶性肿瘤防控形势十分严峻，不容乐观，全社会都需要高度警惕，高度重视，密切监控，提前干预，并从国家层面上强化防控。肿瘤的二级预防的主要任务是恶性肿瘤筛查与早诊早治，也就是恶性肿瘤早期发现、早期诊断、早期治疗。

二、恶性肿瘤早诊早治与晚诊晚治结果截然不同

自20世纪80年代世界卫生组织明确提出恶性肿瘤早发现、早诊断、早治疗的策略以来，恶性肿瘤筛查与早诊早治已被公认为恶性肿瘤防控最为有效的途径。通过恶性肿瘤筛查，早期发现恶性肿瘤和癌前病变、给予早诊早治是降低恶性肿瘤发病率和死亡率的重要手段。

中国在恶性肿瘤筛查与早诊早治领域明显的滞后于欧美、日本和韩国。自2020年以来，中国以国家癌症中心为代表的医学机构和学术组织先后推出《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南(2020，北京)》、《原发性肝癌的分层筛查与监测指南（2020版）》、《中国肺癌筛查与早诊早治指南(2021，北京)》、《中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南(2021，北京》、《原发性肝癌二级预防共识(2021年版)》等中国高发的恶性肿瘤“筛查与早诊早治指南”和“共识”，标志着中国针对高发的恶性肿瘤，已经高度重视和启动“确立高危、规范筛查、早诊早治、全程管理”的恶性肿瘤早筛与早诊早治的策略。下面结合肺癌、结直肠癌及胃癌病例重点谈一谈“恶性肿瘤早诊早治与晚诊晚治截然不同的结果”，以加深理解和领悟恶性肿瘤早筛早诊早治的重要意义。那么如何能做到早诊早治呢？

对于40岁以上，有任一危险因素(吸烟和曾经吸烟、慢性肺部疾病、环境或职业暴露、肺癌家族史等)的人群归为肺癌高危人群，应用低剂量螺旋CT进行肺癌筛查,可将早期肺癌(lA期)期诊断率从26%提高至61%。近年研发的人工智能产品对3mm～5mm肺小结节的快速检出准确性达98.8%；经皮穿刺获取小样本组织用于肺癌基因突变检测准确率达95.45%。早诊早治使男性肺癌死亡率下降24%，女性肺癌死亡率下降33%。早期肺癌早诊早治5年生存率可达92%以上，而晚期肺癌生存率仅为5.8%。先以最为高发的肺癌为例，简介2个肺癌病例。

男性患者，53岁，吸烟约28年，既往健康。无环境或职业暴露及肺癌家族史。2014年体检时发现右肺直径16毫米的淡薄小结节影，在CT引导下经皮右肺小结节穿刺活检结果为腺癌。术前诊断早期肺癌(lA期),患者接受胸腔镜肺癌手术，病理诊断结果为高分化腺癌，同侧支气管淋巴结无转移。术后诊断符合早期肺癌(lA期),术后未做辅助化疗，定期复查无复发，预后很好，至今健在。

女性患者，44岁，既往健康，未曾做过体检，无环境或职业暴露及肺癌家族史。2013年做妇科检查时，偶然发现左肺下叶直径28毫米的结节影。患者接受肺癌手术，病理诊断结果为腺癌，同侧支气管淋巴结转移(ⅡB期)。基因状态为EGFR野生型。术后常规化疗。两年后，患者复查发现远处转移，预后极差。中国多数肺癌患者因就医晚，确诊时已属晚期，有许多类似病例2介绍的晚诊晚治晚期或转移性肺癌者病例，令人遗憾和无奈。

根据美国SEER（Surveillance，Epidemiology，and End Results）数据库资料，在2009～2015年诊断的结直肠癌患者中，早期结直肠癌患者5年生存率可以达到90%以上，而晚期结直肠癌5年生存率仅为14%。值得强调的是，应关注年轻人结直肠癌的发病特点、临床特征、遗传背景、家族史。因为年轻人结直肠癌容易被忽视、极易被误诊为结直肠、肛门及肛周良性疾病，导致确诊时分期偏晚，预后不良。

采用结直肠癌高风险因素问卷调查、免疫定量粪便隐血检测、结肠镜筛查结直肠癌和癌前病变。结肠镜检查是目前结直肠肿瘤筛查的金标准，通过结肠镜筛查可早期发现和早期诊断结直肠息肉、高级别腺瘤性息肉、癌前病变，并可进行规范化内镜下切除的早期治疗。早期发现结直肠癌，早诊早治效果好，完全能够治愈早期结直肠癌。筛查与早诊早治已经被证实，可以降低结直肠癌56%的发病风险以及50%的死亡风险，其远期效果可降低结直肠癌发病率和死亡率。在这里简介3个年轻直肠癌病例。

男，33岁。既往健康，无家族结直肠癌病史。无烟酒嗜好。大学本科，新闻工作者，因忙于工作而晚婚未育。知晓肿瘤防治常识，重视健康体检。无任何症状的情况下参与结直肠癌机会性筛查，粪便隐血检测阳性。结肠镜+活检示高位直肠癌。直肠磁共振(MRI)增强报告为直肠癌(肿瘤侵犯固有肌层)，未见肿大淋巴结。接受腹腔镜直肠癌根治手术，术后病理为直肠高分化腺癌，侵及固有肌层，未见脉管癌栓和神经侵犯，淋巴结未见转移(0/14)。错配修复完整(pMMR)。早期直肠癌(I期)，术后观察，不需辅助化疗。现术后至今约10年，健康且事业有成，家庭美满，三代人生活快乐。如果这位患者当年没有主动做结直肠癌筛查，再过一段时间早期癌就完全有可能发展为晚期直肠癌，即使可以做手术和术后化疗，但生殖能力和个人事业发展都会受到较大影响，并且还要面临肿瘤复发或转移风险，其后果不堪设想。

女，31岁。已婚，生1女。既往健康，无家族结直肠癌病史。大学本科，企业技术人员。就诊时已是直肠癌同时性肝转移，肝内大小20多个转移灶。无肠梗阻、肠穿孔及出血症状。MDT会诊意见为肝转移不可切除，原发灶不伴肠梗阻、肠穿孔及出血症状暂不需外科治疗。基因检测KRAS、BRAF均为突变型，错配修复完整(pMMR)，微卫星稳定(MSS)。姑息化疗联合靶向药物治疗约7个月病情进展出现肺转移、恶性腹水和肝功能衰竭而病故。

男，17岁。既往健康，无家族结直肠癌病史。某重点高中学生，成绩非常优秀，高考目标是重点大学。不幸的是肿瘤恶魔悄然来袭却浑然不知。就诊前半年间歇出现血便，自以为是“痔”。就诊两个月前出现肛门疼痛并进行性加重。粪便隐血检测阳性，血癌胚抗原高值，直肠指诊和结肠镜+活检病理检查示直肠癌，确诊时已是低位局部进展期直肠癌。直肠癌手术标本的病理学特征及基因检测结果提示为散发的直肠癌，区域淋巴结转移，不得不接受术后放化疗。不仅影响了学业，还要面临肿瘤复发或转移的残酷现实，家庭失去往日的欢乐，经济也陷入“治病致贫”的困境。如果早期发现直肠肿瘤，早诊早治，预后将是很好的。

从以上2个年轻直肠癌晚诊晚治的病例可以看出，年轻人并没有上不得癌的“保险”，如果缺乏肿瘤防治常识，忽视健康体检，一旦结直肠患癌，对其人生、前途和事业都是较大的创击；对家庭、父母都是沉重的打击。如果结婚前一人不幸患癌会殃及整个家庭；如果结婚后一人患癌会影响三个家庭和三代人。在此，我还要向广大国民反复强调3句话：结直肠癌早期筛查，健康“肠”在；早诊早治，健康“肠”寿；规范诊疗,“肠”治久安。

中国早期胃癌诊断率仅为10%。胃癌根治术后复发率高达50%～70%。对于丧失手术根治机会的复发或转移性胃癌患者姑息治疗后中位生存期仅6个月。5年生存率仍徘徊在30%左右。绝大多数胃癌早期无明显症状，或仅仅出现上腹不适，反酸、嗳气、食欲减退等非特异性症状，常与胃炎、胃溃疡等胃慢性疾病症状相似，极易被忽略。40岁以上的人群出现上腹部不适，消化不良，腹胀，上腹部隐痛，恶心等症状的人应及时到医院做胃镜检查。胃癌筛查是对高危人群直接行胃镜检查，并取活组织病理检查，均以病理诊断为标准。对于胃高级别上皮内瘤变患者必须给予足够的重视。因有 60%～80%可能癌变；胃腺瘤性息肉随着体积的增大，其癌变率也随之增加，为了避免发生胃癌，建议胃高级别上皮内瘤变和胃腺瘤性息肉一经确诊就要早治。对确诊的早期胃癌患者及癌前病变患者早期进行规范化治疗，越早治疗效果越好，反之亦然。下面简介2个胃癌病例。

男，60岁。无家族性胃癌史。既往患慢性胃炎约5年，自觉上腹部不适，主动接受胃癌机会性筛查。粪便隐血检测阳性，血癌胚抗原正常。胃镜检查发现胃窦部有一个广基隆起非溃疡型肿物，直径约2.0cm。超声内镜检查(EUS)示肿物侵犯黏膜下层(UT1a)，活检病理示胃高分化腺癌，无脉管侵犯。腹部平扫+增强CT扫描未见淋巴结和肝转移。胸部CT未见异常。给予内镜下黏膜下层剥离术(ESD)，经术后病理证实为胃高分化腺癌，不伴溃疡，浸润为pT1a，侧切缘和基底切缘阴性，无脉管和神经侵犯。错配修复完整(pMMR)，微卫星稳定(MSS)。术后诊断为早期胃癌，术后不需要辅助化疗，常规复查监测至今未见复发。

男，36岁。无家族性胃癌史。既往患慢性胃溃疡约3年。从事软件工作，嗜好烟酒，日常生活规律性差，常熬夜，时有上腹部隐痛，偶有黑便。粪便隐血检测阳性，血癌胚抗原异常值。胃镜检查发现胃溃疡型肿物，大小约3.0cmX2.3cm，活检病理示胃腺癌。EUS和增强CT检查提示病变浸润至胃浆膜下，胃区域淋巴结转移，未见肝和肺等远处转移。接受腹腔镜胃癌根治手术，术后病理证实为低分化腺癌，侵及胃浆膜层，脉管见癌栓，侵犯神经，区域淋巴结有转移(4/12)。错配修复完整(pMMR)；微卫星稳定(MSS)。术后诊断：进展期胃癌。完成常规辅助化疗，常规复查监测。术后约1年复查肿瘤复发，腹膜转移、恶性腹水、恶性肠梗阻而病故。

从以上简介的病例不难看出，恶性肿瘤早诊早治与晚诊晚治结果和结局截然不同，恶性肿瘤及癌前病变早期筛查与早诊早治，可以降低恶性肿瘤发病率和死亡率。但中国老百姓在没有症状或没有感觉不舒服时，不能主动地接受恶性肿瘤筛查。宁肯为“爱车”做车检，为宠物做检查，也不能自愿或主动地为自己做体检或恶性肿瘤筛查。恶性肿瘤高风险人群更是危而不筛，筛而不查，查而不治，“养虎为患”。

恶性肿瘤早筛早诊早治任重道远，要有效的利用各种科普宣传和健康教育渠道，让中国老百姓深刻认识到，通过恶性肿瘤筛查或体检早期发现癌前病变和恶性肿瘤，并接受早诊早治是战胜恶性肿瘤的最为有效的手段，是实现降低恶性肿瘤发病率和死亡率的有效途径。如果忽视恶性肿瘤筛查与早诊早治，一但发现患晚期癌或转移癌则祸患无穷，悔之晚矣。