罕见病例 | 膀胱癌发生皮肤转移，你见过吗？

编辑：小园XY

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皮肤是膀胱尿路上皮癌极为罕见的转移区域。无全身转移的单纯皮肤转移非常罕见，文献报道不足10例。本病例既往宫颈癌行盆腔淋巴结切除术和放疗，导致皮肤出现各种淋巴瘘。研究者认为，本病例发生皮肤转移的最可能机制是通过淋巴瘘发生淋巴扩散。对于不能接受顺铂的患者，免疫疗法是非常重要的治疗选择之一。

背景

男性膀胱癌的发病率和死亡率更高，约为女性的四倍。据报道，所有泌尿系统恶性肿瘤的皮肤受累发生率为1.1%~2.5%。膀胱癌皮肤转移发生率为0.84%。膀胱癌最常见的转移部位是肝脏、肺和骨骼。

病例情况

女性，80岁，因出现6~7个月血尿就诊。主诉排尿困难、腹股沟疼痛和尿急。

慢性病史包括高血压、贫血、动脉粥样硬化性心脏病、一级二尖瓣和三尖瓣关闭不全。KPS评分和ECOG评分均为2。

既往病史包括左肾肾切除术、宫颈癌放疗和盆腔淋巴结清扫术、淋巴引流皮肤瘘管。

体格检查显示右肋椎角压痛，皮肤可见多个存在约20年的皮肤瘘口。

因怀疑肿瘤进行了膀胱镜检查，膀胱三角区发现肿瘤病变。经尿道膀胱肿瘤电切术 (TURBT) 术后病理显示 pT2G3 尿路上皮癌。胸腹部CT以进行放射学分期，未显示转移。

患者接受了根治性膀胱切除术+尿道切除术+右侧输尿管切开术（ureterocutaneostomy）。术后病理结果显示，尿路上皮癌（T4aN0M0）。免疫组织化学显示，细胞角蛋白 (CK) 7和GATA3 呈阳性。

患者不适合使用含顺铂治疗方案，因此接受了帕博利珠单抗治疗。

根治性膀胱切除术后约两个月，患者主诉腹部有红色、疼痛、压痛的肿块，表现为结节性红斑（图1）。皮肤结节穿刺活检显示，来自CK7 GATA3 YMA CK 阳性高级别移行细胞膀胱癌的广泛浸润（图2）。

图1 腹壁多发皮肤转移灶

图2 a）苏木精伊红染色显示真皮浅层尿道癌浸润；b）苏木精伊红染色显示真皮深部尿道癌浸润；c）免疫组化染色显示细胞核GATA3阳性；d) 免疫组织化学染色显示细胞质CK7阳性。

讨论

膀胱癌是治疗困难且耗时的恶性肿瘤之一。美国癌症协会（ACS）的数据显示，膀胱癌患者的5年相对生存率约为77%，但转移性膀胱癌患者的5年生存率则大幅下降，仅为5%。大多数膀胱癌患者死于转移性疾病。Mueller等人的研究发现，原发性实体内脏恶性肿瘤皮肤转移的总发生率为2.9%，泌尿系统恶性肿瘤的皮肤转移发生率为1.3%，膀胱癌皮肤转移发生率低于1%。

膀胱癌皮肤转移患者的预后很差。研究表明，被诊断为泌尿肿瘤皮肤转移后，98%以上患者存活不到1年。此外，从首次出现皮肤转移开始，中位疾病特异性生存期不到6个月。

文献显示，发生皮肤转移可能有四种不同机制：1) 血源性；2) 淋巴性；3) 来自潜在肿瘤的扩散；4) 医源性植入。

该患者既往有盆腔淋巴结清扫术和放疗史。体格检查显示，皮肤上有淋巴瘘，已有20年。研究者认为导致该患者皮肤转移的最可能机制是肿瘤细胞通过淋巴瘘的淋巴扩散。

基于患者现有的合并症和KPS及ECOG评分，没有太多治疗选择。化疗是首选方案。MVAC方案（甲氨蝶呤+长春碱+盐酸多柔比星+顺铂）或吉西他滨+顺铂是已知的治疗方案，据报道缓解率高达70%。但预后仍很差。

FDA已经批准六种药物用于转移性膀胱癌（阿维鲁单抗、纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、阿替利珠单抗、Enfortumab vedotin、厄达替尼）。对于铂类不耐受患者，免疫疗法是非常重要的选择之一。由于不良事件无法继续化疗，研究者将治疗方案改为免疫治疗。截至目前，这是第二个将免疫疗法用于膀胱癌皮肤转移的案例。

结语

膀胱尿路上皮癌皮肤转移极为罕见。皮肤转移已被证明为不良预后因素。所有临床医生需要关注皮肤病变，它们可能是转移性疾病的早期症状。为避免误诊，应进行皮肤活检。大多数情况下，由于疾病处于晚期阶段以及皮肤转移预后较差，通常采用姑息性治疗。

参考文献: Öztürk H, Yurtsever S, Özer A, et al. Cutaneous metastasis of bladder urothelial carcinoma; A rare conditions, Urology Case Reports (2021), doi: https:// doi.org/10.1016/j.eucr.2021.101955.