2021年度心血管进展：急性心血管病管理和缺血性心脏病

近日，Eur Heart J回顾了2021年急性心血管病管理和缺血性心脏病的相关进展，涉及潜在的病理机制、炎症和免疫系统作用，以及风险分层等多个方面。一起来看一下吧！

图1 急性COVID-19对心脏及其远期后遗症的潜在影响

病理生理学

1. 心梗的遗传风险因素

大多数心梗患者都有潜在的冠脉粥样硬化，但并非所有冠脉粥样硬化患者都会发生急性心梗。这究竟是什么原因呢？为此，Hartiala等假设导致动脉粥样硬化的遗传因素可能与导致斑块易损、侵蚀、破裂或血栓形成的易感因素不同。Hartiala等的荟萃分析发现了8个新的心梗遗传风险相关的位点，其中6个对心梗而非动脉粥样硬化的影响更大。

此外，研究还提示，携带胆碱样转运蛋白3（SLC44A3）的染色体1p21.3上的基因座与冠脉粥样硬化患者的心梗显著相关，但与冠脉粥样硬化终身风险无关。SLC44A3基因座与心血管危险因素、血栓前生物标志物和一系列促动脉粥样硬化代谢物无关。然而，它在染色体 1p21.3急性心梗等位基因携带者的主动脉中表达，导致冠脉缺血风险增加，且与体外平滑肌细胞的迁移相关，因此SLC44A3可能与易损斑块的病理生理学相关，如图2。

图2 Hartiala等的研究确定了心梗的遗传风险因素

注：作用于正常血管的已知冠状动脉疾病（CAD）遗传风险因素导致斑块的形成和进展；随后，两个不同的危险因素起作用，导致斑块破裂和血栓形成。

2. 急性冠脉综合征患者的罪犯斑块的微环境

OPTICO-ACS多中心前瞻性试验提供了关于斑块侵蚀的新线索。在研究中，Leistner等利用光学相干断层成像（OCT）和局部免疫反应分析了170例急性冠脉综合征（ACS）患者的罪犯斑块的微环境（图3）。

与破裂纤维帽引起的ACS（RFC-ACS）相比，完整纤维帽（IFC）的特点是脂质含量低、钙化较少，且位于冠脉分叉附近。与RFC-ACS病变相比，IFC-ACS病变的微环境中T淋巴细胞选择性富集（主要是CD8+），T细胞相关的细胞外循环微泡水平也较高。

在IFC罪犯部位抽取的血栓中检测到的CD8+ T淋巴细胞数量显著增加，可溶性细胞毒性效应介质水平也显著提高。

此外，研究还提示，CD8 + T细胞及其细胞毒性效应分子对内皮细胞具有促凋亡作用，这是IFC-ACS的一种关键的潜在病理生理机制。然而，到底T细胞活化是导致斑块侵蚀和血栓形成的关键步骤，还是附带现象，仍有待确定。

图3 OPTICO-ACS研究的图形摘要

3. B细胞记忆或可加速动脉粥样氧化

对心血管疾病患者炎症的认识促使我们探究其他机制。Kyaw等小鼠中探究了B细胞在加速斑块形成中的重要性。

在心梗后1周，使用抗CD20抗体耗尽B细胞，导致斑块中IgG积聚减少及心梗诱导的动脉粥样硬化加快。研究提示，心梗可通过自身反应性B细胞记忆对血管壁发生自身免疫，从而加速动脉粥样硬化。如果这些发现可递推到人类中，则二级预防的意义将至关重要。

4. NLR可独立预测心血管事件和死亡

Adamstein等对5项随机对照试验中的中性粒细胞-淋巴细胞比率（NLR）进行了分析。研究证明，基线NLR可独立预测心血管事件和死亡，虽然进行降脂治疗无显著影响，但进行卡那单抗治疗期间患者的NLR降低。

NLR或可作为生物标志物来进行危险分层，并指导抗炎治疗。然而，这些发现的生物学基础及其对结果的潜在影响尚需进一步评估。

心血管疾病风险和生物标志物

SWEDEHEART登记试验预先设定的分析显示，与有≥1项标准可改变心血管危险因素（SMURF）的患者（女性11.1%；男性6.3%）相比，无SMURF的STEMI患者的早期全因死亡率显著增加（女性17.6%，男性9.6%；P<0.0001）。校正混杂因素后，这种差异仍持续存在，但在出院后进行指南导向药物治疗后消失。研究表明，在出院时给予“低风险”患者循证的最佳药物治疗，以降低死亡风险。

为确定1型和2型心梗患者的预测因素，High-STEACS研究人员对超过48000例连续发生疑似ACS的患者进行了二次分析。复发性心梗的危险因素包括年龄、糖尿病、高脂血症、已知冠脉疾病和肾功能不全（P<0.05）。

Neumann等探究了急诊室的29种生物标志物对1型和2型心梗及心肌损伤的鉴别价值。多变量分析显示，NT-proBNP、和肽素、载脂蛋白AII和cTnI仍然是1型和2型心梗重要的鉴别指标。在鉴别心梗和心肌损伤时，可选择脂联素、NT-proBNP、cTnI、和肽素、转甲状腺素，及肺活化调节趋化因子。这两种鉴别方式的内部验证的曲线下面积均＞0.8。

临床结局

1. 心梗/心肌损伤患者的长期死亡率

一项研究在3829例1型心梗（55%）、2型心梗（32%）或心肌损伤（13%）患者（中位年龄44岁；女性占30%）中探究了患者的长期全因死亡率和心血管死亡率。研究显示，1型心梗的长期全因死亡率（>10年）最低（12%），其次为2型心梗（34.2%）和心肌损伤（45.6%）（P<0.001）。

虽然2型心梗/心肌损伤患者较为年轻，典型的心血管危险因素也较少，但非心血管并发症增加。因此，患者的全因死亡率显著升高（HR=1.8；95%CI：1.2–2.7；P≤0.004）。此外，该组患者的心血管死亡率也较高（HR=2.7；95%CI：1.4-5.1；P=0.003）。尽管如此，许多患者在出院时仍未接受理想的治疗方案。

2. 延迟就诊STEMI患者的全因死亡率升高

KAMIR-NIH研究探究了延迟就诊的STEMI患者（从症状出现到就诊时间12-48h，624例）和早期就诊的STEMI患者（从症状出现到就诊时间<12 h，5202例）180天和3年的死亡率。正如预期那样，延迟就诊患者180天（10.7 vs.6.8%；P<0.001）和3年（16.2 vs.10.6%；P<0.001）的全因死亡率均显著升高；部分原因是延迟STEMI患者进行的PCI操作（急诊或完全）较少。未来研究将确定哪些延迟就诊患者更可能从在干预治疗中获益。

治疗策略

1. 抗炎治疗

两项研究探究了抗炎治疗在心血管疾病中的作用。

Broch等对症状发作6h内的STEMI患者进行托珠单抗（101例）与安慰剂（98例）治疗，以评价其对心肌挽救的影响。研究显示，与安慰剂相比，进行托珠单抗治疗患者的心肌挽救指数显著增大（校正后的差异为5.6%；95%CI：0.2–11.3；P<0.04）。但其临床意义尚未明确，仍需进行更大规模的研究探究其对临床终点的影响。

许多随机对照试验表明，在近期心梗或慢性冠脉疾病患者的指南导向药物治疗中增加低剂量的秋水仙碱有益。Fiolet等对5项试验进行的荟萃分析（11816例）旨在确定其对主要心脏不良事件（MACE，心梗、卒中和心血管死亡的复合终点事件）。研究结果显示，秋水仙碱可将主要终点风险降低25%（RR=0.75；95%CI：0.61-0.92），如图4所示。

图4  秋水仙碱相关荟萃分析的主要发现，包括风险降低和潜在机制

2. 输血策略

目前，急性心梗患者输血的最佳阈值尚未确定。法国REALTY试验显示，在1年时，限制输血组和自由输血组的主要结局发生率分别为111/342和92/324（ITT：HR=1.16，95％CI：0.88-1.53；PP：HR=1.14，95％CI：0.86~1.51）。30天内无MACE人群的终点事件发生率在30天到1年之间显著增加（HR=1.44，95％CI：1.01~2.03）。

3. 抗栓治疗

关于PCI术后抗血栓治疗的争论仍在继续。最近发表的两项TWILIGHT试验的事后分析在置入支架的PCI后患者中，比较了短期双联抗血小板治疗（DAPT）与长期DAPT治疗（12个月）的疗效。短期DAPT治疗组患者应用阿司匹林和替格瑞洛进行3个月的DAPT治疗，随后替格瑞洛单药治疗至12个月。

TWILIGHT-CKD试验证实，早期进行替格瑞洛单药治疗可显著降低患者的出血风险，且不会显著增加缺血事件终点（死亡、心梗和卒中的复合事件终点，全因死亡，心梗，支架血栓形成）。TWILIGT-HBR研究显示了类似的结果。

心脏复苏

1. 复苏后应优先进行护理而非血管造影

目前，院外心脏骤停（OHCA）仍然是一个重大的公共卫生问题。然而，复苏后应该优先进行护理还是血管造影仍存争议。为明确OHCA患者（无ST段抬高）进行即刻血管造影和延迟血管造影的差异，TOMAHAWK研究人员在558例血流动力学稳定的OHCA后复苏患者中进行了探究。研究的主要终点为30天死亡率。

研究表明，早期血管造影并不优于择期处理。提示若患者病情稳定，复苏后立即进行护理应该优先于血管造影。

2. ECMO促进复苏可提供患者生存率

ARREST II期试验旨在探究早期进行体外膜肺氧合（ECMO）促进复苏与标准复苏相比能否提高患者的生存率。

研究因ECMO优势的后验概率超过了预先设定的检测边界，在第一次预先的中期分析中提前终止了该试验（仅纳入了30例患者）。

在研究中，标准复苏组的15例患者中仅1例存活；而早期ECMO促进复苏组的14例患者中有6例存活（风险差异为36.2%，ECMO优势的后验概率0.9861）。

3. 心脏骤停后目标温度管理

此外，今年发表的两项试验增加了我们对心脏骤停后目标温度管理（TTM）的认识。

一项研究将1900例OHCA后昏迷的成年患者随机分为TTM（33°C）组和常温组(≥37.8°C）。两组患者在6个月时的全因死亡率（主要结局）无显著差异。

CAPITA-CHILL单中心、双盲随机对照试验将389例OHCA患者随机分为31°C（193例）和24°C（196例）两组，为期24h。两组患者在主要结局180天的全因死亡率/神经系统不良结局方面无差异。这些发现支持目前心脏复苏指南中推荐的建议。

4.抗炎治疗

IMICA试验旨在明确白细胞介素 6（IL-6）抑制在降低OHCA后患者全身炎症方面的疗效。除标准护理外，80例患者被随机分至单次静脉滴注托珠单抗组或安慰剂（NaCl）组。研究的主要终点为72h时C反应蛋白的减少程度。次要终点包括炎症、心肌和脑损伤的标志物。托珠单抗治疗可显著降低OHCA患者的全身炎症和心脏损伤。然而，这是否可转化为更好的结果尚有待评估。

延伸阅读：

院外心脏骤停：托珠单抗可减轻全身炎症和心脏损伤

心源性休克

1.心源性休克：2005年 vs 2017年

一项全国性注册研究在14363例心源性休克（CS）患者中对比了2005年和2017的流行病学、干预措施和结局变化。研究显示，作为CS潜在病因的ACS减少（2005年37.1% vs 2017年21.4%），心衰（16.3% vs. 12.0%）和心律失常（13.0% vs. 10.9%）也减少；但合并心脏骤停的CS患者增加（11.3% vs. 2.5%）。机械循环支持（MCS）的使用率显著增加。

尽管对整体患者而言，30天和1年的死亡率相对稳定，但ACS和心律失常患者的30天和1年死亡率显著降低。在过去5年中，ESC指南对CS患者的关键更新包括修订了定义，以增加对低灌注而非低血压的关注；取消肾上腺素作为正性肌力药物的推荐；升级了对急性MCS的推荐。

2. CLIP评分

由于CS患者具有异质性，因此对其进行准确的危险分层仍具有挑战性。根据CULPRIT-SHOCK试验中458例CS合并急性心梗患者的数据，研究者开发基于生物标志物的30天死亡率风险评分——CLIP评分。

该评分纳入30天死亡率最强预测因子，包括胱抑素C（Cystatin）、乳酸（Lactate）、白介素-6（Interleukin-6）和NT-proBNP，如图5所示。CLIP评分的预后指导价值优于SAPS II和IABP-SHOCK II风险评分，可作为急性心梗伴CS患者的早期决策工具。然而，与所有生物标志物评分相似，在急性/紧急情况下床旁检测和周转时间仍存在问题。

图5 CLIP评分

3. 米力农 vs 多巴酚丁胺

在CS患者中，指导正性肌力药物选择的数据有限。越来越多的证据表明肾上腺素具有潜在危害，因此人们也更加关注其他药物。

DOREMI随机、双盲研究纳入了192例CS患者，并随机分配入米力农组或多巴酚丁胺组。两组患者的主要复合终点事件（任何原因的院内死亡、心脏骤停复苏、接受心脏移植或MCS、非致死性心梗、非致死性卒中/短暂性脑缺血发作，或开始肾脏替代治疗）无显著差异；但院内死亡率仍然较高。然而，这些发现在所有表型、病因及不同严重程度的CS患者中是否可重复，仍有待确定。

延伸阅读：

治疗心源性休克，米力农比多巴酚丁胺更好吗？

医脉通编译自：Susanna Price, Jason Katz, Christoph C. Kaufmann, Kurt Huber. The year in cardiovascular medicine 2021: acute cardiovascular care and ischaemic heart disease. European Heart Journal. ehab908.