2021年度心血管进展：心力衰竭和心肌病

心力衰竭仍然是全球医疗系统面临的重大挑战。2021年，心力衰竭和心肌病领域取得了很多的进展，涉及诊疗流程、药物治疗、器械治疗等方方面面。近日，Eur Heart J刊文对2021年度心力衰竭和心肌病领域的研究进展及指南更新进行了详细的回顾和梳理。

提要：

✓  心力衰竭通用定义和分类发布，将心衰定义为一种临床综合征，其症状和/或体征由心脏异常引起，并存在利钠肽水平升高或心源性充血的客观证据。射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）以及射血分数改善的心衰（HFimpEF）的定义和分类与2021 ESC急慢性心衰指南基本一致。

✓   ESC新颁布的指南推荐SGLT2抑制剂达格列净和恩格列净用于HFrEF的治疗（I类）。作为HFpEF的首个循证疗法，在EMPEROR-Preserved试验中，恩格列净降低了心血管死亡和心衰住院复合终点发生率。

✓   2021年的几份报告对心衰器械和药物治疗进行了新颖而详细的分析，特别是关于沙库巴曲缬沙坦、SGLT2抑制剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、羧基麦芽糖铁、可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂和心肌肌球蛋白激活剂等。

心衰的定义和分类

全面的心力衰竭的通用定义被提出：心力衰竭是一种临床综合征，其症状和/或体征由心脏结构和/或功能异常引起，并由利钠肽（BNP）水平升高和/或肺部或全身充血的客观证据所证实。共识还对心衰分期进行了修订更新，心衰风险期（A期）、心衰前期（B期）、心衰期（C期）和晚期心力衰竭（D期）。

心衰分为HFrEF（LVEF≤40%）、HFmrEF（LVEF 41%–49%）、HFpEF（LVEF≥50%）以及HFimpEF。HFimpEF是指心衰基线LVEF≤40%，第二次测量时LVEF较基线增加≥10个百分点，且>40%。

通用定义强调了心衰的轨迹：对于有持续症状/体征的患者使用“持续性心衰”而不是“稳定的心衰”进行描述，对于症状和体征缓解或既往结构性/功能性心脏病的改善的患者使用“缓解的心衰”而不是“恢复的心衰”进行描述。

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心衰的诊断和风险分层

对于HFrEF，主要诊断标准仍然是LVEF≤40%。然而，HFmrEF和HFpEF的诊断仍存在很多争议。2019年，Pieske等代表ESC制定了新的诊断流程，包括超声参数、利钠肽，如果仍无法做出明确诊断，可通过负荷试验和/或有创血流动力学检查进一步评估。

传统的诊断方法在复杂的多因素疾病中存在不足，目前已经有一些研究将机器学习（ML）和人工智能（AI）应用到心衰诊断、分型和风险评估。心衰诊疗需要个体化，未来AI/ML模型还会发掘出更多潜在的效用。

在心衰诊断中，影像学检查主要是超声心动图和心脏磁共振，利钠肽和高敏肌钙蛋白是首选的生物标志物。非心脏组织（如脂肪）的成像也可能与心衰表型分析相关。此外，下一代遗传分析已被证明对心衰预后和诊断有影响。

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心衰的药物治疗

2021 ESC指南更新了HFrEF药物治疗流程，I类推荐包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂以及SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净）。指南建议在短时间内启动这四类缓解疾病的药物。此外，指南建议未使用ACEI的患者启动沙库巴曲缬沙坦治疗（IIb）。

McMurray和Packer提出了一种新的药物启动顺序，即先启动β受体阻滞剂和SGLT2抑制剂。尽管从病理生理学角度来看这种顺序很有吸引力，但仍有待证据支持。ESC-HFA新发布的共识文件确定了HFrEF的9种患者特征，建议根据心率、房颤、症状性低血压、eGFR及高钾血症等情况为患者制定个体化的治疗方案。

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1. ACEI

ACEI是预防和治疗心衰的标准。法国的一项大型注册研究表明，无左心功能障碍的Duchenne肌营养不良症患者使用ACEI能够预防心衰发生，并提高生存率。

2. ARNI

PARADIGM-HF试验中，启动沙库巴曲缬沙坦，即使滴定至目标剂量，也不会更多地导致其他指南推荐药物的停用或减量，并且与更少的MRA停药相关。在真实世界的HFrEF患者中，沙库巴曲缬沙坦疗效、安全性和耐受性良好。

PARAGON-HF试验发现，沙库巴曲缬沙坦可以治疗HFpEF患者的顽固性高血压。PROVE-HF试验结果显示，在HFrEF患者开始沙库巴曲缬沙坦治疗后，6个月时32%的患者EF值提高至35%以上，12个月时62%的患者EF值提高至35%以上。

PARALLAX试验将探讨沙库巴曲缬沙坦能否改善EF>40%心衰患者的NT-proBNP水平、运动能力、生活质量和症状负担。

3. SGLT2抑制剂

SGLT2抑制剂正在迅速成为治疗心脏代谢和肾脏疾病的“灵丹妙药”。SGLT2抑制剂在HFrEF患者中的获益得到了DAPA-HF、EMPEROR-Reduced等试验的验证。2021年发表了一些大型试验的亚组分析。除了对硬终点的显著影响外，SGLT2抑制剂改善了患者的功能状态和症状。此外，一系列亚组分析显示SGLT2抑制剂与常用的心衰药物（如MRA）没有相互作用，与沙库巴曲缬沙坦也没有相互作用。一项观察性研究发现，达格列净与新发糖尿病风险降低相关。

在HFpEF治疗方面，恩格列净开了个好头。EMPEROR-Preserved研究表明，恩格列净降低了HFpEF患者的心血管死亡和心衰住院的主要复合终点发生率。中位随访26个月，恩格列净和安慰剂组分别有13.8%和17.1%的患者发生主要终点事件（HR：0.79；95%CI：0.69-0.90；P < 0.001）。达格列净治疗HFpEF的DELIVER试验正在进行中。

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在急性心衰或急性失代偿心衰方面，SOLOIST试验纳入1244名2型糖尿病合并近期恶化心衰患者，在出院前或出院后早期启动SGLT 1/2抑制剂索格列净显著减少了心血管死亡、心衰住院以及因心衰紧急就诊事件总数。正在进行的EMPULSE试验将在急性心衰领域提供更多数据。

SCORED试验证明，在2型糖尿病合并慢性肾脏病患者中，索格列净与安慰剂相比降低心血管死亡和心衰事件复合终点风险37%（HR：0.74；95% CI：0.63-0.88；P < 0.001）。

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4. 盐皮质激素受体拮抗剂

盐皮质激素受体拮抗剂是HFrEF的一线疗法，也可用于HFmrEF。新型非甾体类MRA（如非奈利酮）在组织分布、MR结合、辅助因子的募集和下游基因表达方面与甾体类MRA不同。

FIDELIO-DKD试验表明，无论患者是否患有心衰，非奈利酮均能改善慢性肾脏病合并2型糖尿病患者的心血管和肾脏结局。FIGARO-DKD试验显示，非奈利酮降低了心血管死亡、心梗、卒中或心衰住院的主要复合终点发生率。

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5. 可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂

基于VICTORIA试验结果，2021 ESC指南首次纳入维立西呱用于HFrEF治疗。VICTORIA试验亚组分析显示，患者是否存在房颤并不影响维立西呱对主要复合终点（至心血管死亡或首次心衰住院的时间）及其组成部分的有益作用。同样，维立西呱的有益作用在整个肾功能范围内都是一致的。

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6. 心肌肌球蛋白激活剂

GALACTIC-HF亚组分析表明，射血分数较低（EF≤22%）的患者心衰住院和心血管死亡获益更大。

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7. 其他药物

CDR132L是一种靶向miR-132的反义寡核苷酸药物。在一项小型临床试验中，CDR132L耐受性良好，似乎与心衰患者心功能改善有关。

心衰器械、介入治疗及心室辅助装置

1. 心脏再同步治疗

在心衰合并房颤、窄QRS波患者中，与单独药物治疗相比，房室交界处消融和心脏再同步治疗（CRT）降低了死亡率和心衰住院率。这种有益效果在LVEF≤35%和>35%的患者中相似。

关于在CRT基础上使用ICD能否带来额外的死亡率获益的争论仍在继续，尤其是在非缺血性心衰患者中。

2. 经皮二尖瓣修复术

对于继发性（功能性）二尖瓣反流且符合COAPT标准的患者，美国和ESC瓣膜性心脏病指南均将经导管二尖瓣修复（TEER）提升为IIa类推荐。COAPT试验3年结果证明了TEER的持续获益。

3. 心室辅助装置

HeartMate III的卒中发生率低于Heartware心室辅助装置。令人失望的是，左心室辅助装置（LVAD）的使用并没有减少心肌纤维化；好消息是，老年患者使用LVAD可以提高生活质量和运动能力。

心衰和心肌病患者管理

1.急性心力衰竭

在急性心衰方面，2021ESC指南未进行大范围更新，阿片类药物使用降级为III类推荐。此外，越来越多的证据支持使用尿钠评估急性心衰患者的预后。

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2.心源性休克

评估心源性休克治疗的随机试验仍然较少。一项单中心随机试验评估了米力农和多巴酚丁胺治疗心源性休克的效果，结果显示任何主要或次要终点均无差异。IMPRESS试验5年随访结果显示，主动脉内球囊泵与Impella在死亡率方面无显著差异。纳入4种生物标志物（胱抑素C、乳酸、白细胞介素6和NT-proBNP）的风险评分较其他心源性休克风险评分更优。

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3.肥厚型心肌病

在EXPLORER-HCM的健康状况分析中，与安慰剂相比，mavacamten显著改善了症状性梗阻性肥厚型心肌病（HCM）患者的健康状况。

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4. 康复

REHAB-HF试验证明在老年急性失代偿性心衰住院患者中，住院期间和出院后早期开始渐进式的康复治疗是安全有效的，无论患者LVEF如何。

文献索引：Johann Bauersachs, Rudolf A. de Boer, JoAnn Lindenfeld, Biykem Bozkurt. The year in cardiovascular medicine 2021: heart failure and cardiomyopathies. European Heart Journal, ehab887, Published: 03 January 2022.