SGLT2i是HFrEF治疗的基石，那么它对HFpEF的疗效如何？大型荟萃分析揭晓答案

有研究表明，在所有心力衰竭（心衰）患者中，射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）占一半以上。随着人口老龄化的发展，HFpEF的发病率呈现增长趋势，临床医生对HFpEF的重视程度也逐渐增加，但临床上仍缺乏有效的治疗措施。近年来，针对HFpEF的研究不断涌现，研究者仍在积极探索能改善住院率和死亡率的单药治疗。

钠-葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT2i）可引起渗透性利尿和排钠，降低动脉压和僵硬度，并引起心肌代谢的转变。目前，SGLT2i已成为射血分数降低的心衰（HFrEF）的指南推荐疗法。今年发表的EMPEROR-Preserved研究表明，与安慰剂相比，SGLT2i恩格列净显著降低了心血管死亡或心衰住院主要终点的风险，无论患者是否合并糖尿病。本项荟萃分析的研究目的是评估SGLT2i对HFpEF患者的疗效。

研究方法

研究者在PubMed、Embase、Cochrane和Web of Science数据库进行了检索，日期截止到2021年8月27日，检索关键词为 "SGLT2i "或 "钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂 "或 "卡格列净 "或 "达格列净 "或 "恩格列净 "或 "艾托格列净 "和 "心力衰竭"。

纳入标准主要包括：比较SGLT2抑制剂与安慰剂疗效的随机对照试验；受试者是基线射血分数＞40%的成年心力衰竭患者；评估了死亡率和/或临床事件（心衰住院）；随访时间超过6个月。

荟萃分析的主要终点是心血管死亡和心衰住院（HHF）。

研究结果

经过全文筛选后，共纳入了5项研究和9726名患者。其中，5046名患者接受了SGLT2i治疗，4680名患者接受了安慰剂治疗。5项研究的基线特征如表1所示。

表1 5项研究的基线特征

与安慰剂相比，SGLT2i与心血管死亡或HHF风险（HR=0.78，95%CI：0.69，0.87；I2=0%）显著降低有关，还与HHF风险（HR=0.71，95%CI：0.61，0.84；I2 =0%）显著降低有关。安慰剂组和SGLT2i组患者在心血管死亡（HR=1.01，95%CI：0.80，1.28；I2 =23%）和全因死亡（HR=1.01，95%CI：0.89，1.14；I2=0%）方面无显著差异。

由于一些研究纳入了左心室射血分数（LVEF）为40%-50%的患者，不符合2021 ESC心力衰竭指南对HFpEF的定义，因此，研究者对LVEF≥50%患者的研究数据进行了预先指定的亚组分析。这部分患者共有5928例，分析结果显示SGLT2i组的心血管死亡或HHF风险降低了23%（HR=0.77，95%CI：0.66，0.91；I2 =22%），如图1所示。

图1 SGLT2i和安慰剂对LVEF≥50%的心衰患者的心血管死亡和HHF风险的影响

结论

荟萃分析结果证实，在LVEF＞40%的心衰患者中，使用SGLT2i治疗与心血管死亡或HHF风险显著降低有关。不仅如此，对于LVEF≥50%的心衰患者，SGLT2i也有降低心血管死亡或HHF风险的益处。对于HFpEF患者，SGLT2i是首个有望改善预后的药物。然而，SGLT2i并不能降低HFpEF患者的总体死亡率，表明与HFpEF相关的其他合并症在疾病发展中可能也起到了重要作用。

讨论

该荟萃分析的资深作者Vassilios S. Vassiliou博士表明，在缺乏针对HFpEF患者的大型随机对照试验的情况下，这项荟萃分析为SGLT2i改善HFpEF患者预后的效果提供了有力的证据。虽然SGLT2i对HFpEF患者的主要益处是降低HHF风险，而非直接降低死亡率，但其改善生活质量和降低经济负担的作用也不可忽视。此外，该荟萃分析的平均随访时间约为2年，如果随访时间更长，则可能观察到SGLT2i对HFpEF患者的心血管死亡率或总体死亡率的影响。

SOLOIST-WHF和SCORED研究的主要作者Deepak Bhatt博士指出，不断积累的研究数据表明，在SGLT2i对不同LVEF分级的心衰患者的效应不同，SGLT2i的益处可能随LVEF增加而减少。

正在进行的DELIVER试验是众多研究者关注的焦点，该试验目前正在335个中心进行招募，拟纳入6000余名不伴糖尿病的HFpEF患者。这项大型随机对照试验将评估在LVEF＞40%且有结构性心脏病证据的心衰患者中，达格列净减少心血管死亡或心衰恶化的疗效。

参考文献：

1.Tsampasian V, Elghazaly H, Chattopadhyay R, et al. Sodium glucose co-transporter 2 inhibitors in heart failure with preserved ejection fraction: a systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2021 Dec 1: zwab189. doi: 10.1093/eurjpc/zwab189.Epub ahead of print. PMID: 34850881.

2.L.A. McKeown. Meta-analysis of Pivotal SGLT2 Inhibitor Trials Boosts Hopes in HFpEF. tctMD. DECEMBER 07, 2021.