血液系统疾病所致的血小板减少症患者院内管理（二）——再生障碍性贫血

作者：刘加军，中山大学附属第三医院血液科
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再生障碍性贫血（AA）是一种骨髓造血衰竭综合征。其年发病率在我国为0.74/10万人口，可发生于各年龄组，老年人发病率较高，男、女发病率无明显差异。先天性AA罕见，绝大多数AA属获得性，AA的发病机制主要认为是T淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤，遗传背景在AA发病及进展中也可能发挥一定作用，如端粒酶基因突变，也有部分病例发现体细胞突变。AA可表现为血小板计数降低，在血小板减少性疾病中，AA是主要的鉴别诊断。

AA的评估与流程

诊断标准

1.血常规检查：全血细胞（包括网织红细胞）减少，淋巴细胞比例增高。至少符合以下三项中两项：HGB<100g/L；PLT<50×10⁹/L；中性粒细胞绝对值（ANC）<1.5×10⁹/L。2.骨髓穿刺：多部位（不同平面）骨髓增生减低或重度减低；小粒空虚，非造血细胞（淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等）比例增高；巨核细胞明显减少或缺如；红系、粒系细胞均明显减少。3.骨髓活检（髂骨）：全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织和（或）非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，无异常细胞。4.除外检查：必须除外先天性和其他获得性、继发性BMF。

诊断AA的实验室检测项目

1. 必需检测项目

（1）血常规检查：白细胞计数及分类、红细胞计数及形态、血红蛋白（HGB）水平、网织红细胞百分比和绝对值、血小板计数（PLT）和形态。（2）多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析：造血细胞增生程度；粒、红、淋巴系细胞形态和阶段百分比；巨核细胞数目和形态；小粒造血细胞面积；是否有异常细胞等。（3）骨髓活检：至少取2cm骨髓组织（髂骨）标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布（有无灶性CD34+细胞分布等）情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。（4）流式细胞术检测骨髓CD34+细胞数量。（5）肝、肾、甲状腺功能，其他生化，病毒学（包括肝炎病毒、EBV、CMV等）及免疫固定电泳检查。（6）血清铁蛋白、叶酸和维生素B12水平。（7）流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）克隆（CD55、CD59、Flaer）。（8）免疫相关指标检测：T 细胞亚群（如CD4+、CD8+、Th1、Th2、Treg等）及细胞因子（如IFN-γ、IL-4、IL-10等）、自身抗体和风湿抗体、造血干细胞及大颗粒淋巴细胞白血病相关标志检测。（9）细胞遗传学：常规核型分析、荧光原位杂交［del（5q33）、del（20q）等］以及遗传性疾病筛查（儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验），胎儿血红蛋白检测。（10）其他：心电图、肺功能、腹部超声、超声心动图及其他影像学检查（如胸部X线或CT等），以评价其他原因导致的造血异常。

2. 可选检测项目

有条件的医院可开展以下项目：（1）骨髓造血细胞膜自身抗体检测；（2）端粒长度及端粒酶活性检测、端粒酶基因突变检测、体细胞基因突变检测。

病情严重程度确定

1.重型AA诊断标准：（1）骨髓细胞增生程度<正常的 25%；如≥正常的25%但<50%，则残存的造血细胞应<30%。（2）血常规：需具备下列三项中的两项：ANC<0.5×10⁹/L；网织红细胞绝对值<20×10⁹/L；PLT<20×10⁹/L。（3）若ANC<0.2×10⁹/L为极重型AA。

2.非重型AA诊断标准：未达到重型标准的AA。

AA的治疗

支持治疗

1. 成分血输注

红细胞输注指征一般为HGB<60g/L。老年（≥60岁）、代偿反应能力低（如伴有心、肺疾患）、需氧量增加（如感染、发热、疼痛等）、氧气供应缺乏加重（如失血、肺炎等）时红细胞输注指征可放宽为HGB≤80g/L），尽量输注红细胞悬液。拟行异基因造血干细胞移植者应输注辐照或过滤后的红细胞和血小板悬液。存在血小板消耗危险因素者［感染、出血、使用抗生素或抗胸腺/淋巴细胞球蛋白（ATG/ALG）等］或重型AA预防性血小板输注指征为PLT<20×10⁹/L，病情稳定者为PLT<10×10⁹/L。发生严重出血者则不受上述标准限制，应积极输注单采浓缩血小板悬液。因产生抗血小板抗体而导致无效输注者应输注HLA配型相合的血小板。粒细胞缺乏伴不能控制的细菌和真菌感染，广谱抗生素及抗真菌药物治疗无效可以考虑粒细胞输注治疗。粒细胞寿命仅6~8h，建议连续输注3d以上。治疗过程中预防及密切注意粒细胞输注相关不良反应，如输血相关性急性肺损伤、同种异体免疫反应及发热反应。

2. 其他保护措施

重型AA患者应予保护性隔离，有条件者应入住层流病房；避免出血，防止外伤及剧烈活动；必要的心理护理。需注意饮食卫生，可预防性应用抗真菌药物。欲进行移植及ATG/ALG治疗者建议给予预防性应用抗细菌、抗病毒及抗真菌治疗。造血干细胞移植后需预防卡氏肺孢子菌感染，如用复方磺胺甲恶唑（SMZco），但ATG/ALG治疗者不必常规应用。

3. 感染的治疗

AA患者发热应按“中性粒细胞减少伴发热”的治疗原则来处理。

4. 祛铁治疗

长期反复输血超过20U和（或）血清铁蛋白水平增高达铁过载标准的患者，可酌情予祛铁治疗。

5. 疫苗接种

已有一些报道提示接种疫苗可导致BMF或AA复发，除非绝对需要否则不主张接种疫苗。

本病治疗

AA一旦确诊，应转至血液科进行专科治疗。治疗前应明确疾病严重程度，尽早治疗。重型AA的标准疗法是对年龄>35岁或年龄虽≤35岁但无HLA相合同胞供者的患者首选 ATG/ALG和环孢素A（cyclosporin A，CsA）的免疫抑制治疗（IST）；对年龄≤35岁且有HLA相合同胞供者的重型AA患者，如无活动性感染和出血，首选HLA相合同胞供者造血干细胞移植。HLA相合无关供者造血干细胞移植仅用于ATG/ALG和CsA治疗无效的年轻重型AA患者。造血干细胞移植前必须控制出血和感染。输血依赖的非重型AA可采用CsA联合促造血（雄激素、造血生长因子）治疗，如治疗6个月无效则按重型AA治疗。非输血依赖的非重型AA，可应用CsA和（或）促造血治疗（如图1）。

1. 免疫抑制治疗（IST）

①ATG/ALG联合环孢素A（CsA）：适用于无 HLA相合同胞供者的重型或极重型AA患者；输血依赖的非重型AA患者；CsA治疗6个月无效患者。

②ATG/ALG：兔源ATG/ALG（法国、德国产）剂量为3~4 mg·kg^-1·d^-1，猪源ALG（中国产）剂量为20~30 mg·kg^-1·d^-1。ATG/ALG需连用5d，每日静脉输注12~18h。输注之前均应按照相应药品制剂说明进行皮试和（或）静脉试验，试验阴性方可接受ATG/ALG治疗。每日用ATG/ALG时同步应用肾上腺糖皮质激素防止过敏反应。急性期不良反应包括超敏反应、发热、僵直、皮疹、高血压或低血压及液体潴留。用药期间维持PLT>10×10⁹/L，因 ATG/ALG具有抗血小板活性的作用，血小板悬液输注需要量可能会增加。血清病反应（关节痛、肌痛、皮疹、轻度蛋白尿和血小板减少）一般出现在ATG/ALG治疗后1周左右，因此糖皮质激素应足量用至15d，随后减量，一般2周后减完（总疗程4周），出现血清病反应者则静脉应用肾上腺糖皮质激素冲击治疗。第1次ATG/ALG 治疗无效或复发患者2次治疗可选择HLA相合无关供者造血干细胞移植或第2次ATG/ALG治疗。选择第2次IST，与前次治疗应间隔3~6个月，第2个疗程的 ATG/ALG，宜尽可能采用动物种属来源于前次不同的ATG/ALG剂型，以减少发生过敏反应和严重血清病风险。

③CsA：CsA联合ATG/ALG用于重型AA时，CsA口服剂量为3~5mg·kg^-1·d^-1，可以与ATG/ALG同时应用，或在停用糖皮质激素后，即ATG/ALG开始后4周始用。CsA 可用于非重型AA的治疗。CsA治疗AA的确切有效血药浓度并不明确，有效血药浓度窗较大，一般目标血药浓度（谷浓度）为成人100~200μg/L、儿童 100~150μg/L。临床可根据药物浓度及疗效调整CsA的应用剂量。主要不良反应是消化道反应、齿龈增生、色素沉着、肌肉震颤、肝肾功能损害，极少数出现头痛和血压变化，多数患者症状轻微或经对症处理减轻，必要时减量甚至停药。CsA减量过快会增加复发风险，一般建议逐渐缓慢减量，疗效达平台期后持续服药至少12个月。服用期间应定期监测血压、肝肾功能。

④促造血治疗：雄激素可以刺激骨髓红系造血，减轻女性患者月经期出血过多，是AA治疗的基础促造血用药。其与CsA配伍，治疗非重型AA有一定疗效。一般应用司坦唑醇、十一酸睾酮或达那唑，应定期复查肝功能。也有报道GM-CSF、G-CSF配合免疫抑制剂使用可发挥促造血作用，或加用红细胞生成素（EPO），重组人血小板生成素（TPO）及白细胞介素11（IL-11）也可与IST联合有效治疗AA。艾曲泊帕是血小板受体激动剂，美国FDA已批准用于难治性重型AA的治疗。

接受ATG/ALG和CsA治疗的患者应密切随访，定期检查以便及时评价疗效和不良反应（包括演变为克隆性疾病如PNH、MDS和急性髓系白血病等）。建议随访观察点为ATG/ALG用药后3个月、6个月、9个月、1年、1.5年、2年、2.5年、3年、3.5年、4年、5年、10年。

2. HLA相合同胞供者造血干细胞移植

移植主要适用于年龄≤35岁、有HLA相合同胞供者的重型或极重型AA患者；年龄超过35岁的重型AA患者，在ATG/ALG联合 CsA 治疗失败后。回输单个核细胞建议至3×10⁸ /kg体重，CD34+细胞至少3×10⁶ /kg体重。采用含骨髓移植物。年龄<30岁患者，标准预处理方案是大剂量环磷酰胺50 mg·kg^-1·d^-1× 4 d（-5~-2 d）和兔源ATG。移植后CsA等基础免疫抑制剂应用建议1年后缓慢减停。

3. HLA相合的无关供者造血干细胞移植

需同时满足以下条件：①有HLA完全相合（在DNA水平Ⅰ类抗原和Ⅱ类抗原）供者；②年龄<50岁（50~60岁间，须一般状况良好）；③重型或极重型AA患者；④无HLA 相合的同胞供者；⑤至少1次ATG/ALG和CsA治疗失败；⑥造血干细胞移植时无活动性感染和出血。预处理方案：年轻患者推荐使用环磷酰胺300 mg·m^-2·d^-1×4 d；氟达拉滨30mg·m^-2·d^-1×4 d；兔源ATG；CsA 1 mg·kg^-1·d^-1（-6~-2d），2 mg·kg^-1·d^-1 （-1~+20 d），其后改为8 mg·kg^-1·d^-1口服；采用含骨髓移植物。移植后 CsA 等基础免疫抑制剂应用建议1年后缓慢减停。

4. 其他免疫抑制剂

①大剂量环磷酰胺：由于大剂量环磷酰胺（45mg·kg^-1·d^-1×4 d）的高致死率和严重毒性，不推荐其用于不进行造血干细胞移植的初诊患者或ATG/ALG联合CsA治疗失败的AA患者。②霉酚酸酯（MMF）：对于该药的研究主要集中于治疗难治性AA，但多个中心研究表明MMF对难治性AA无效。③他克莫司（FK506）：与CsA抑制T细胞活化的信号通路相同但作用更强、肾毒性更小，且无齿龈增生，因此被用来替换CsA用于AA的治疗。④雷帕霉素：在抑制T细胞免疫方面与CsA有协同作用，但最新研究显示，在ATG/ALG联合CsA基础上加用雷帕霉素不能提高患者的治疗反应率。雷帕霉素联合CsA治疗难治、复发AA的临床研究正在进行。⑤抗CD52单抗：已有报道CD52 单抗治疗复发SAA，但仍缺乏大样本的临床研究，目前仅推荐考虑作为二线方案，应用于治疗复发SAA。

疗效评估

1. 基本治愈：贫血和出血症状消失，HGB男性达120g/L、女性达110g/L，ANC>1.5×10⁹/L，PLT>100×10⁹/L，随访1年以上未复发。2. 缓解：贫血和出血症状消失，HGB男性达120g/L、女性达100g/L，WBC达3.5×10⁹/L左右，PLT也有一定程度增加，随访3个月病情稳定或继续进步。3. 明显进步：贫血和出血症状明显好转，不输血，HGB较治疗前1个月内常见值增长30 g/L以上，并能维持3个月。判定以上三项疗效标准者，均应3个月内不输血。4. 无效：经充分治疗后，症状、血常规未达明显进步。

特殊情况处理

1. 肝炎相关性AA的处理

大都在肝炎发生后的2~3个月内发病。如果发病前有黄疸史（通常为发病前的2~3个月）则提示可能为肝炎相关性AA。肝功能检查有利于发现肝炎相关性AA。肝炎相关性AA的肝炎病原学检查可为阴性。应该检测甲肝抗体、乙肝表面抗原、丙肝抗体及EBV。合并肝炎的AA病情一般较重，对治疗反应差，预后不良。

2. 老年AA的治疗

IST仍为首选，部分有同基因供者的患者可以考虑造血干细胞移植。尽管对于非重型AA患者，ATG 联合CsA比单用CsA疗效更好，但是，对于老年患者ATG治疗的相关毒副作用更大、风险更高，因此是否应用仍需谨慎。IST在老年患者中的应用：ATG治疗AA无年龄限制，但老年 AA 患者治疗前要评估合并症。ATG/ALG 治疗老年AA患者时，出血、感染和心血管事件发生风险高于年轻患者，因此需要注意老年患者的心功能、肝功能、血脂、糖耐量等方面问题。鉴于肾毒性和高血压的风险，建议老年AA患者的CsA治疗血药谷浓度在100~150 μg/L。其他治疗包括单药CsA、雄激素及阿仑单抗。不耐受或拒绝IST的患者可给予中医中药等支持对症治疗。

3. 出现异常克隆AA患者的处理

少部分AA患者在诊断时存在细胞遗传学克隆异常，常见有+8、+6、13号染色体异常。一般异常克隆仅占总分裂象的很小部分，可能为一过性，可以自行消失。一些研究显示有无上述遗传学异常的AA 患者对IST的反应类似。有异常核型的 AA 患者应该每隔3~6个月行1次骨髓细胞遗传学分析，异常分裂象增多提示疾病转化。

4. 伴有明显PNH克隆的AA患者的处理

在AA患者中可检测到少量PNH克隆，患者骨髓细胞减少但并不出现溶血。通常仅单核细胞和中性粒细胞单独受累，并且仅占很小部分。推荐对这些患者的处理同无PNH克隆的AA患者。伴有明显 PNH 克隆（>50%）及伴溶血临床及生化指标的AA患者慎用ATG/ALG治疗。AA-PNH或PNH-AA综合征患者的治疗以PNH为主，兼顾AA。推荐对于PNH克隆进行长期监测。

5.妊娠AA患者的处理

AA可发生于妊娠过程中，有些患者需要支持治疗。AA患者妊娠后，疾病可能进展。对于妊娠AA 患者主要是给予支持治疗，输注血小板维持患者PLT≥20×10⁹/L。不推荐妊娠期使用 ATG/ALG，可予CsA治疗。妊娠期间应该严密监测患者孕情、血常规和重要脏器功能。

参考共识：再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版）