重症肺炎合并应激性高血糖患者管理的研究进展

李苗苗 孟滢滢 延安大学咸阳医院   本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

重症肺炎是目前临床上较为常见的一种呼吸系统疾病，属于较为严重的急危重疾病的一种。因重症肺炎的特殊性，该类患者常可并发全身炎症反应综合征( SIRS) 和感染性休克等，严重者还可出现多器官功能衰竭综合征( MODS) ，危及患者生命安全，存在较高的病死率［1］。有学者发现接受肺炎和/或脓毒症治疗的患者出院后第一年病死率会显著增加，并表明即使脓毒症症状消失，重症肺炎患者也有很高的1年病死率，严重威胁患者生命健康［2］。在多种应激因素的强烈刺激下，重症肺炎患者表现出以应激性高血糖为特征的糖代谢紊乱［3］,会导致严重的医疗和经济负担。有学者研究发现内科重症监护室病房应激性高血糖的的发生率大于30%［4］，且血糖变异与病死率有一定联系，血糖变异可作为危险因素预测脓毒症、重症肺炎等危重症患者预后效果［5］，有效的预防和控制重症肺炎患者应激性高血糖代谢紊乱对于改善预后、降低死亡率有重要的临床意义。

相关概念

应激性高血糖：是指无糖尿病史患者在应激状态下出现高血糖，是危急重症患者在急性应激状态下表现出的一种血糖短暂性升高状态，可导致水、电解质、酸碱平衡紊乱，与患者预后密切相关［6］。

发生机制

目前应激性高血糖的发病机制尚不明确，一方面可能与内源性糖异生增加有关 ；另一方面由于胰岛素抵抗导致糖去路受阻。早期应激后高血糖可能属于机体自我保护的“良性应激”，高血糖可为组织修复提供能量底物，保证生命活动的正常进行，有利于抗感染和疾病好转。但是应激引起的神经内分泌反应以及多种细胞因子的大量释放导致糖代谢紊乱，血糖快速升高。糖异生增加可促使机体内大量蛋白流失，水、电解质代谢紊乱，而胰岛素抵抗则降低机体对外源性营养支持的耐受性，因而应激性高血糖是影响重症患者预后的独立危险因素［7］。

监测指标

传统方法

动态血糖监测系统是监测血糖常用的一种方法，此方法在糖尿病诊断中具有较高的准确性，但对于重症患者应激性高血糖事件的预测价值有限。

血清载脂蛋白A-I

载脂蛋白A-I(ApoA-I) 是高密度脂蛋白的重要组成成分，通过与肝细胞膜上B 类I 型清道夫受体特异性结合，介导胆固醇逆转运体系，并发挥抗炎、抗氧化等作用［8］。既往研究证实，血清ApoA-I 水平在一定程度上可反映重症感染患者的严重程度［9］。国外学者研究发现，血清 ApoA-I、载脂蛋白 B(ApoA-B) 水平是胰岛素抵抗的主要影响因素，ApoB/ApoA-I 比值可作为预测胰岛素抵抗的重要参考指标 ［10］ 。张净等［11］研究发现，血清ApoA-I 水平在重症肺炎患者中表达水平明显降低，与重症肺炎患者发生应激性高血糖事件有一定的相关性，与FPG呈负相关，而且血清ApoA-I 水平降低与重症肺炎患者28 d 不良预后有关。

血清胆脂酶

血清胆碱酯酶属于一种糖蛋白，在以往临床上主要用于评估有机农药中毒情况和肝脏功能，但近年随着研究的深入，其逐渐被应用于判断严重多发伤及SIRS等疾病的病情程度及预后［12］。重症肺炎患者血清胆碱酯酶与C反应蛋白(CRP)、空腹血糖(FPG) 水平以及急性生理与慢性健康评定标准 II 评分(APACHE II )评分均呈负相关，年龄、血清胆碱酯酶水平、CRP水平和APACHE II评分为导致重症肺炎患者预后不良的独立危险因素。莫新等［13］研究发现胆碱酯酶可作为临床上评估重症肺炎患者合并应激性高血糖疾病进展和预后的指标，但由于此研究所选样本含量较小，且研究时间过短，关于血清胆碱酯酶水平除重症肺炎外是否受其他因素影响尚未明确，故尚需加大样本含量和延长研究时间进一步深入研究。

血清晚期糖基化终末产物

晚期糖基化终末产物（AGEs）是体内大分子和还原糖在高糖状态下发生非酶糖基化反应生成的一类稳定且不可逆的共价化合物，通过与晚期糖基化终末产物受体（RAGE）结合，激活下游一系列信号级联反应，加重炎症的发生，损伤内皮细胞，并引起血流动力学紊乱［14］，是目前公认的与应激性高血糖发生、发展密切相关的通路之一，当机体内血糖含量升高时，体内氨基酸和还原糖发生非酶糖基化反应，导致大量AGEs在体内蓄积。许多研究证实，可溶性RAGE（sRAGE）是反映体内血糖代谢紊乱的重要生物标志分子，也是最有效的内源性RAGE 抑制剂［15］。尹春彪［16］等研究发现，血清sRAGE 在重症肺炎患者尤其是发生应激性高血糖的重症肺炎患者中的表达水平明显升高sRAGE 不仅可反映肺炎患者的疾病严重程度，而且参与应激性高血糖的发生过程。

管理方法

临床治疗管理

重症肺炎合并应激性高血糖的血糖管理原则糖尿病合并肺炎患者住院期间的血糖管理尤为重要，中国住院患者血糖管理专家共识[17] 建议住院期间血糖水平持续且明显高于7.8mmol/L则考虑高血糖状态提示患者有可能需要接受或调整降糖治疗。所有重症肺炎患者在入院时均行空腹血糖(FPG) 检测，FPG≥10.0 mmol /L 即启动胰岛素治疗，目标FPG 为7.8 ～ 10.0 mmoL /L; 血糖控制参照美国糖尿病医师协会推荐的The NICE-SUGAＲ Study 方案［18］。
重症肺炎合并应激性高血糖患者血糖管理的主要措施［19］：对于大多数重症肺炎合并应激性高血糖胰岛素是控制血糖的首选治疗,需进行重症监护的患者推荐采用持续静脉小剂量胰岛素输注,输注期间半小时监测一次血糖，待血糖平稳后每隔1-2小时监测一次血糖，监护期间可根据血糖波动情况,随时调整胰岛素剂量,病情稳定拟改用胰岛素皮下注射时需在停止静脉输注胰岛素前1~2h开始接受皮下胰岛素注射，同时，每日皮下胰岛素注射的总剂量可以在原每日静脉胰岛素注射的总剂量基础上减少约20％-40％。

在使用抗感染药物与糖尿病治疗药物时，由于降糖药物与抗菌药物相互作用，从而对患者的血糖造成影响，在抗感染治疗中需要引起注意[20]。

临床护理管理

 ①心理护理。由于患者面对严重疾病，往往会出现恐惧心理，易导致出现焦虑、抑郁等负面情绪，因此要根据患者的具体情况，提供有效的心理护理，多与患者交流，鼓励患者，帮助患者树立信心，让患者用积极的心态来面对疾病。②健康宣教。向患者和家属讲解疾病相关知识以及注意事项等。③病情观察。密切观察患者的生命体征，在必要时遵医嘱给予呼吸机治疗，并做好相关护理措施，保证呼吸机管路等的通畅，严格无菌操作， 预防相关呼吸机并发症的发生。④血糖监测。对患者血糖进行监测，掌握患者血糖情况，并记录患者吃饭时间、胰岛素用量等，根据患者的血糖情况及时调整胰岛素用量。⑤低血糖护理。严密观察患者病情，一旦出现无力、皮肤苍白、心慌等症状，要立即停止降糖药物，症状较轻者通过食用糖即可缓解，若程度较重者，则需给患者静脉注射葡萄糖。⑥饮食护理。指导患者合理进食，多食用富含维生素、蛋白质的食物，多吃新鲜蔬菜等，定时定量进食，避免发生高血糖或者低血糖。⑦体位护理：采取60°侧卧位护理。陈艳翎[21]等研究发现在重症肺炎伴糖尿病患者的护理中，60°侧卧位中高卧位患者的FPG、2 hPG 水平和各项生活质量评分也有明显改善，其中以60°侧卧位护理效果最为显著，这说明60°侧卧位在改善患者呼吸功能的同时，也有助于肺部分泌物的排出[22-23], 能够缓解患者呼吸衰竭和低氧状态，减少乳酸在体内的积蓄，有利于保证糖代谢稳定， 防止胰岛素抵抗， 因而有助于血糖水平的控制。

小结

综上所述，重症肺炎伴有应激性高血糖是一种严重的疾病，与单纯重症肺炎患者相比，该疾病的感染症状更加难以控制，且患者更容易出现各种并发症，其生存率明显降低，重症肺炎激发的强烈应激反应会导致体内促炎和抗炎平衡紊乱，儿茶酚胺类物质大量释放和糖皮质激素紊乱又会诱发血糖升高，血糖升高会进一步加重感染，促进发病，且患者的感染难以控制，过量使用广谱抗菌药物会导致病原菌产生耐药，从而导致病情恶性循环，从而导致重肺炎加重。因此，合理的监测指标、治疗、护理对重症肺炎伴有应激性高血糖患者预后有重要的意义。

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