全面识别肺结节，定期随访是关键

作者：优优行医

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肺结节（PN）是指肺内直径小于或等于3 cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶[1]。随着低剂量CT（LDCT）扫描的普及应用和人们健康意识的增强，肺结节的检出率不断提高，恶性肺结节患者如果能早发现、早诊断、早治疗则可明显提高患者生存率。

不同密度的肺结节，其恶性概率不同，依据结节密度将肺结节分为三类：实性结节（SD）、部分实性/混合性结节（mGGN）和磨玻璃密度结节（pGGN）。其中，部分实性结节的恶性概率最高，其次为磨玻璃密度结节及实性结节。磨玻璃密度结节是指肺内模糊的结节影，结节密度较周围肺实质略增加，但其内血管及支气管的轮廓尚可见。实性结节是指其内全部是软组织密度的结节，密度较均匀，其内血管及支气管影像被掩盖。部分实性结节是指其内既包含磨玻璃密度又包含实性软组织密度的结节，密度不均匀。

LDCT扫描时间分类

LDCT扫描时间通常分为基线LDCT、年度复查LDCT、随诊LDCT 。基线LDCT是指第1次行LDCT肺癌筛查；年度复查LDCT是指基线CT扫描以后，每年1次的LDCT肺癌筛查；随诊LDCT是指检出的肺部病变需在12个月内进行LDCT复查，通常是1～6个月内复查。

LDCT检出肺结节的处理

国内外各肺癌筛查指南或研究项目推荐的肺结节处理方案不尽一致，但通常都是根据结节的大小或体积、密度、位置、分布等特点提出处理意见[2-6]，具体如下：

我国肺癌高危人群[7]

年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：（1）吸烟≥400支/年（或20包/年），或曾经吸烟≥ 400支/年（或20包/年），戒烟时间＜15年；（2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；（3）合并COPD、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；（4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者，尤其一级亲属家族史。此外，还需考虑被动吸烟、烹饪油烟以及空气污染等因素。

与肺癌有关的几种标记物[7，8]

①胃泌素释放肽前体（Pro GRP）可作为小细胞肺癌诊断和鉴别诊断的首选标记物；②神经元特异性烯醇化酶（NSE）用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测；③癌胚抗原（CEA）主要用于筛查肺腺癌及肺癌治疗过程中的疗效观察；④细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）对肺鳞癌诊断有参考意义；⑤鳞状细胞癌抗原（SCC or SCCA）对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值。基于肺癌在病理诊断层面的亚型，有时会出现混合型肺癌（如腺鳞癌）或腺癌合并神经内分泌细胞成分，因此上述肿瘤标记物常需要联合起来检查。此外，尚有部分肺癌肿瘤标记物检查呈阴性结果，在筛查肺癌时一定要结合影像学检查结果给出诊断，必要时应咨询肿瘤科医生或转诊专科处理。

多发性肺结节

常表现为单一占主导地位肺结节伴有一个或多个小结节，建议单独评估每个结节。一般认为>10个弥漫性结节，很可能伴有症状，可由胸外恶性肿瘤转移或活动性感染导致，原发性肺癌的可能性相对较小。对于多发pGGN或mGGN，应遵循“依据最大结节的随访原则”，依据最大/最危结节的大小和性质，判定后续的处理原则（随访时间、活检或手术切除等）。

肺结节的影像学诊断和鉴别诊断要点[5]

包括结节大小、形态、边缘及瘤-肺界面、内部结构特征及随访的动态变化。功能显像可进一步协助区分肺结节的良恶性。

外观评估：

(1)结节大小：随着肺结节体积增大，其恶性概率也随之增加。但肺结节大小的变化对GGN的定性诊断价值有限，还需密切结合形态及密度的改变；(2)结节形态：大多数恶性肺结节的形态为圆形或类圆形，与恶性实性结节相比，恶性亚实性结节出现不规则形态的比例较高；(3)结节边缘：恶性肺结节多呈分叶状，或有毛刺征(或称棘状突起)，胸膜凹陷征及血管集束征常提示恶性的可能；良性肺结节多数无分叶，边缘可有尖角或纤维条索等，周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象则常提示结节为良性；(4)结节-肺界面：恶性肺结节边缘多清楚但不光整，结节-肺界面毛糙甚至有毛刺；炎性肺结节边缘多模糊，而良性非炎性肺结节边缘多清楚整齐甚至光整。

内部特征：

(1)密度：密度均匀的pGGN，尤其是<5mm的pGGN常提示不典型腺瘤样增生；密度不均匀的mGGN，实性成分超过50％常提示恶性可能性大，但也有报道微浸润腺癌或浸润性腺癌也可表现为pGGN；持续存在的GGN大多数为恶性，或有向恶性发展的倾向；GGN的平均CT值对鉴别诊断具有重要参考价值，密度高则恶性概率大，密度低则恶性概率低，当然也需要结合结节大小及其形态变化综合判断。(2)结构：支气管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支气管管腔不规则，则恶性可能性大。可通过CT增强扫描，更加准确评估结节病灶内及周边与血管的关系，有助于结节的定性。

功能显像：

对于pGGN和≤8 mm的肺结节一般不推荐功能显像；对于不能定性的直径＞8 mm的实性肺结节建议进行功能显像，推荐PET-CT扫描区分良恶性。增强CT扫描显示增强>15HU，提示恶性结节的可能性大。

随访中肺结节有如下变化者，多考虑为良性：

(1)短期内病灶外部特征变化明显，无分叶或出现极深度分叶，边缘变光整或变模糊；(2)密度均匀或变淡；(3)在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失；(4)病灶迅速变大，倍增时间<15d；(5)实性结节病灶2年以上仍然稳定，但这一特征并不适用于GGN，因原位腺癌和部分GGN可以长期稳定。

随访中肺结节有如下变化者，多考虑为恶性：

(1)直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律；(2)病灶稳定或增大，并出现实性成分；(3)病灶缩小，但出现实性成分或其中实性成分增加；(4)血管生成符合恶性肺结节规律；(5)出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征。

参考文献：

[1] 周清华,范亚光,王颖,等. 中国肺部结节分类、诊断与治疗指南（2016年版）[J].中国肺癌杂志,2016,19(12):793-798.[2]  ETTINGER D S,WOOD D E,AISNER D L,et al. Non-small Cell Lung Cancer, Version 5. 2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology [J]. Natl Compr Canc Netw, 2017,15(4) : 504-535.[3] 范则杨,樊帆,关海涛,等. 2017年Fleischner学会肺结节处理和测量指南简介及应用情况[J]. 中国介入影像与治疗学,2018,15(2):100-103.[4] MACMAHON H,NAIDICH D P,GOO J M,et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images：From the Fleischner Society 2017[J].Radiology ,2017,284(1):228-243[5] 中华医学会呼吸病学分会肺癌学组,中国肺癌防治联盟专家组. 肺结节诊治中国专家共识(2018年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志,2018,41(10):763-771.[6] 孙学智. 对肺结节相关共识及指南的分析与思考[J]. 医学与哲学,2021,42(2):62-65.[7] 中国肺癌防治联盟,中华医学会呼吸病学分会肺癌学组,中国医师协会呼吸医师分会肺癌工作委员会. 肺癌筛查与管理中国专家共识[J]. 国际呼吸杂志,2019(21).[8] 中华医学会呼吸病学分会肺癌学组,中国肺癌防治联盟专家组. 肺部结节诊治中国专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志,2015,38(4):249-254.