关于MINOCA，你了解多少？

近几十年来，由于冠脉护理单元和早期血运重建策略的发展，冠心病所致心梗的预后改善。然而，高敏肌钙蛋白评估和冠脉造影的广泛应用表明，许多心梗患者并没有明显的冠脉狭窄（≥50%），此类患者被称为冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）。

MINOCA的诊断标准为：①符合心梗普遍定义；②冠脉造影显示冠脉无梗阻（狭窄程度＜50%）；③没有任何明显的其他原因可导致患者出现目前的急性表现。

MINOCA的病因有哪些？

MINOCA的病因多种多样，具体可分为三类：

➤冠脉原因：隐匿性斑块破裂或糜烂、冠脉痉挛、自发性冠脉夹层（SCAD）、冠脉栓塞和冠脉微血管疾病。

➤心脏原因：心肌炎、Takotsubo综合征、心肌病、心脏损伤和快速性心律失常。

➤心脏外原因：卒中、肺栓塞、败血症、肾衰竭和低氧血症。

因此，MINOCA应被视为一种有效诊断，但需要进一步寻找其根本病因。

该如何诊断MINOCA？

图1 MINOCA的诊断算法

*建议应用CMR来明确疑似Takotsubo综合征的诊断；

**考虑IVUS/OCT，以检测隐匿性斑块破裂/侵蚀或SCAD；

***冠脉痉挛激发试验可作为未明确病因的特定患者的随访检查；

****某些心肌炎患者需进行心内膜活检

MINOCA占所有心梗患者的5%-10%，约1/3患者的心电图上会出现ST段抬高。MINOCA和冠心病心梗（MI-CAD）患者具有相似的心血管危险因素，但MINOCA患者更可能是年轻女性，患高脂血症的可能性更小。

既往认为MINOCA的预后良好，但之后证实MINOCA并非良性，患者1年的全因死亡率为3.5%。

心脏核磁共振检查（CMR）检查有助于区分正常心肌与Takotsubo综合征、心肌病，以及心梗或心肌炎引起的组织瘢痕，因此CMR已成为进一步检测MINOCA的重要工具。

总体而言，CMR检查显示约30%的MINOCA患者有心肌炎，25%有心梗，20%有Takotsubo综合征，25%有正常心肌。早期进行全面的CMR检查有助于提高诊断率，从而识别MINOCA的可逆原因，如心肌炎和Takotsubo综合征。

研究显示，CMR联合光学相干断层扫描（OCT）可明确85%的女性MINOCA患者的根本病因。然而，该研究队列的规模相对较小且患者入选标准较为严格。

对MINOCA的检查需要在两个层面上进行。首先，除外类似心梗的疾病。其次，寻找MINOCA的根本原因。如果无法明确根本原因，或可导致治疗不充分，因此寻找MINOCA的根本原因至关重要。

当冠脉造影显示心梗患者无冠脉阻塞时，应查看患者的临床病史，以明确有无被忽视的情况（如心脏外原因），还应仔细检查冠脉造影是否有被遗漏的阻塞或夹层，并进行左室造影或超声心动图检查，以发现室壁运动异常、Takotsubo综合征或心包积液。

建议未明确诊断的患者进行额外的CMR检查，并最好在2周内进行，以明确MINOCA的临时原因。如果病因尚未明确，则建议进行OCT/IVUS检查，以及微血管功能评估和冠脉痉挛激发试验。

MINOCA该如何治疗？

截至目前，尚无MINOCA二级预防相关的随机对照试验。

SWEDEHEART注册试验对9000多例MINOCA患者进行了为期4年的随访。倾向评分模型显示，进行他汀类药物或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）治疗患者的主要不良心血管事件（MACE）（全因死亡率、心梗住院、缺血性卒中和心衰的复合终点事件）显著减少。此外，进行β受体阻滞剂治疗也有有益趋势，但诊断后第一年进行双联抗血小板治疗的疗效为中性。

然而，由于该试验为回顾性试验，且MINOCA的诊断存在不确定性，有残余混杂风险，因此应谨慎解释该研究结果。

未来尚需进行强效的随机对照试验来解决MINOCA治疗的相关问题。

结语

➤MINOCA较为常见，占所有心梗患者的5%-10%。

➤MINOCA的病因是异质性的，它是一种有效诊断，但需尚进一步调查，以确定其潜在机制。

➤在根本原因尚未明确时，CMR可被视为一种标准的检测方法。

医脉通： Christina Ekenbäck, Per Tornvall, Stefan Agewall. MINOCA from A to Z. ACC. Jan 06, 2022.