2021 CSCO 分化型甲状腺癌诊疗指南系列解读—罗渝昆教授解读消融治疗篇

引言

分化型甲状腺癌（DTC）的治疗方式包括：外科手术、内分泌治疗、放射性治疗以及系统治疗等。消融治疗由于操作简便、安全有效、并发症少等特点，成为DTC诊疗的重要补充治疗手段¹。为规范消融治疗在DTC诊疗中的应用，使患者获得更多有质量的生存获益，我国多学科专家结合国内外最新循证医学证据与临床经验，共同编撰了《中国临床肿瘤学会（CSCO）分化型甲状腺癌诊疗指南（2021）》（以下简称《指南》）。医脉通特邀解放军总医院第一医学中心罗渝昆教授，为我们解读《指南》中消融治疗篇章。

消融治疗是在超声引导下利用物理或化学的方法对肿瘤细胞进行原位灭活，病灶组织发生凝固性坏死，最后坏死组织自然溶解被机体吸收，从而原位根除或毁损肿瘤¹。《指南》依据DTC消融治疗适应证的不同，给予了不同等级的治疗推荐与指导。

表1 《指南》消融治疗推荐¹

推荐：对于原发性低危甲状腺微小乳头状癌患者，若患者有保留腺体功能和美观需求，拒绝手术或观察，可考虑消融治疗

解读1：综合考量患者状况，制定治疗方案

甲状腺乳头状癌（PTC）恶性程度低，是甲状腺癌中最为常见的类型，约占全部甲状腺癌的85%~90%^1,2。其中，直径≤10mm的甲状腺微小乳头状癌（PTMC）约占PTC人群的50%~60%。PTMC具有病情进展缓慢及预后良好的特点。对于低危PTMC，美国甲状腺协会（ATA）认为，经过与患者及家属充分沟通后，可考虑随访观察。但在长期带癌生存观察过程中，部分患者存在较大的心理压力。对于这一情况，可采用超声引导下热消融技术³。

该技术不仅能取得良好的治疗效果，且能避免手术造成的过度创伤，减轻患者的焦虑，保留甲状腺功能³。一项来自韩国的长期随访研究显示，超声引导下的射频消融对于低危PTMC患者有良好的疗效，且在超过5年的随访过程中未出现局部肿瘤进展、远处转移以及手术相关死亡等情况⁴。来自国内的一项长期随访研究显示，接受超声引导下射频消融治疗的低危PTMC患者的生存曲线与手术患者无明显差异，且具有更高的生活质量⁵。需要注意的是，PTMC热消融治疗需严格把握适应证，患者充分知情，并在有资质的专业人员规范操作下进行³。

解读2：注重术前评估与术后疗效评价

甲状腺与颈总动脉、气管以及喉返神经等颈部重要结构关系密切。因此，无论是原发病灶，还是复发转移病灶，在采用消融治疗前应充分评估患者病情，其中应包含病史询问、影像学检查、病理穿刺等多项内容，明确进针安全路径，避开重要解剖结构。液体隔离法是提高消融治疗安全性的重要措施。在消融术中，应根据结节大小采用固定消融或移动消融法；在消融术后应立即行超声造影检查，消融治疗区域呈无增强表现，超过结节边缘3mm以上，确保病灶消融完全¹。此外，应结合病灶体积、体积缩小率、病灶消失率等评价指标，综合评估消融治疗疗效。

推荐：对于原位复发灶以及持续/复发侧颈淋巴结转移病灶患者，若患者手术风险高或放射性碘难治或拒绝手术治疗，可考虑消融治疗

解读：结合临床情况优选治疗方案

外科手术是复发及转移性DTC的常规治疗手段之一，但手术瘢痕可能会提高再次手术的并发症。此外，在临床诊疗过程中，常常面临高龄患者二次手术风险以及患者拒绝手术的情况。因此，消融治疗可作为手术风险高或拒绝手术治疗的甲状腺癌原位复发病灶或侧颈淋巴结转移病灶的替代疗法或姑息疗法¹。

参考资料：
1、中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）分化型甲状腺癌诊疗指南（2021）[M].人民卫生出版社
2、甲状腺癌诊疗规范（2018年版）
3、甲状腺微小乳头状癌热消融诊疗指征专家共识[J].中华医学超声杂志(电子版),2019,16(08):571-574.
4、Cho SJ, Baek SM, Lim HK, Lee KD, Son JM, Baek JH. Long-Term Follow-Up Results of Ultrasound-Guided Radiofrequency Ablation for Low-Risk Papillary Thyroid Microcarcinoma: More Than 5-Year Follow-Up for 84 Tumors. Thyroid. 2020;30(12):1745-1751.
5、Zhang M, Tufano RP, Russell JO, et al. Ultrasound-Guided Radiofrequency Ablation Versus Surgery for Low-Risk Papillary Thyroid Microcarcinoma: Results of Over 5 Years' Follow-Up. Thyroid. 2020;30(3):408-417.