2022-01-14 17:39:14来源：医脉通阅读：12次
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导读
2021年，最新Baveno VII版门静脉高压共识发布，主题围绕“门静脉高压的个性化护理”展开。本文主要涉及肝硬化失代偿的预防。
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本共识根据GRADE系统对建议进行评级，将证据等级从A（高）到D（极低）进行划分，推荐强度分为1级（强）和2级（弱）。
Baveno VII版：预防进一步失代偿的发生
一、“进一步失代偿”的定义
1. 肝硬化进一步失代偿代表了一个预后阶段，其死亡率甚至高于首次失代偿。定义进一步失代偿的特定事件为以下任何一项（B1）：
①出现第二次门静脉高压驱动的失代偿事件（腹水、静脉曲张出血或肝性脑病）和/或黄疸；
②出现复发性静脉曲张出血、复发性腹水（1年内需要≥3次大容量腹腔穿刺）、复发性脑病、自发性细菌性腹膜炎（SBP）和/或肝肾综合征（HRS-AKI）；
③在仅出血的患者中，出血恢复后出现腹水、脑病或黄疸，但如果这些事件发生在出血前后，则不代表进一步失代偿。
二、预防腹水患者进一步失代偿
2. 失代偿期肝硬化患者应考虑进行肝移植。（A1）
3. 未使用非选择性β受体阻滞剂（NSBB，即普萘洛尔或纳多洛尔）或卡维地洛的腹水患者应接受内镜筛查。（B1）
4. 对于复发性腹水患者（1年内需要≥3次大容量腹腔穿刺），无论是否存在静脉曲张或静脉曲张出血史，均应考虑进行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。（A1）
5. 对于腹水和低风险静脉曲张[小静脉曲张（<5 mm），无红色征，非Child C级]患者，可使用NSBB或卡维地洛预防首次静脉曲张出血。（B2）
6. 对于腹水和高风险静脉曲张[大静脉曲张（≥5 mm），或红色征，或Child C级]患者，需要预防首次静脉曲张出血，NSBB或卡维地洛优于内镜下静脉曲张套扎术（EVL）。（B1）
7. 在腹水患者中，如果发生持续性低血压（收缩压<90 mmHg或平均动脉压<65 mmHg）和/或HRS-AKI，应减量或停用NSBB或卡维地洛（B1）。一旦血压恢复至基线和/或HRS-AKI缓解，可以重新开始使用NSBB（B1）。如果患者仍不耐受NSBB，则建议通过EVL预防静脉曲张出血。
三、预防复发性静脉曲张出血（二级预防）
8. 预防复发性静脉曲张出血的一线治疗是NSBB或卡维地洛联合EVL。（A1）
9. 对于NSBB或卡维地洛联合EVL治疗后再出血的患者，TIPS是首选治疗方法。（B1）
10. 对于无法获得/耐受EVL或卡维地洛或NSBB的患者，可以单独维持这些治疗中的任何一种（A1），复发性腹水患者应考虑TIPS。（B1）
11. 对于坚持使用NSBB或卡维地洛作为一级预防但仍出血的患者，建议NSBB或卡维地洛与EVL联合使用，复发性腹水患者应考虑TIPS。（B1）
四、预防门静脉高压性胃病（PHG）引起的复发性出血
12. PHG和门脉高压相关胃或小肠息肉样病变（PHP）必须与胃窦血管扩张症（GAVE）区分开来，因为治疗方法不同。（B1）
13. NSBB是预防PHG复发性出血的一线治疗。（A1）
14. 内镜治疗（如氩等离子体凝固术或hemospray止血喷剂）可用于治疗PHG引起的复发性出血。（D1）
15. 尽管进行了NSBB或卡维地洛联合内镜治疗，输血依赖性PHG仍应考虑TIPS。（C1）
五、感染在失代偿期肝硬化中的作用
16. 细菌感染在失代偿期肝硬化患者中很常见，并可能导致进一步失代偿。（A1）
17. 对于所有因失代偿住院的患者，应排除细菌感染。感染的最低限度检查应包括诊断性腹腔穿刺术、胸部X线检查、血液、腹水和尿液培养以及皮肤检查。（A1）
18. 细菌感染患者应及时使用抗生素治疗。经验性抗生素治疗应根据当地流行病学、多重耐药菌的危险因素和感染严重程度进行调整（A1）。如果抗生素治疗无应答，则应考虑病毒和真菌感染。（C1）
六、肌肉减少症和虚弱在进一步失代偿中的作用
19. 虚弱、营养不良和肌肉减少症对失代偿期肝硬化患者的生存率有影响。应使用可用的标准化工具对其进行评估。（B1）
20. 所有失代偿期肝硬化患者均应接受营养咨询，并被告知定期运动的益处。（B1）
21. 虽然TIPS后部分患者的肌肉减少症有所改善，但术前肌肉减少症也与不良结局（如脑病、腹水消退较慢）和较高的死亡率相关。因此，肌肉减少症本身不应作为TIPS的指征。
七、肝硬化再代偿的定义
22. 再代偿意味着去除肝硬化病因后，肝硬化的结构和功能改变至少有部分恢复。（A1）
23. 临床上，“再代偿”的定义是基于专家共识，需要满足以下所有标准（C2）：
①去除/抑制/治愈肝硬化的主要病因（丙型肝炎病毒消除、乙型肝炎病毒持续抑制、酒精性肝硬化持续戒酒）；
②腹水（停用利尿剂）、脑病（停用乳果糖/利福昔明）消退且无复发性静脉曲张出血（至少12个月）；
③肝功能检查（白蛋白、INR、胆红素）稳定改善。
24. 再代偿后临床显著门静脉高压（CSPH）仍可能持续存在，因此除非CSPH消退，否则不应停用NSBB。（B1）
25. 在未去除/抑制/治愈原发致病因素且未改善肝脏合成功能的情况下，腹水消退（使用利尿剂时或TIPS后）和/或无复发性静脉曲张出血（使用NSBB+EVL或卡维地洛+EVL时或TIPS后）并非再代偿的证据。（B1）
参考文献：Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, et al. BAVENO VII - RENEWING CONSENSUS IN PORTAL HYPERTENSION[J]. J Hepatol. 2021 Dec 29. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2021.12.022.