最新血脂异常共识发布，提出14条管理建议

血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的主要危险因素之一，是一种以致动脉粥样硬化（甘油三酯[TG]、低密度脂蛋白胆固醇[LDL-C]）和保护性脂质（高密度脂蛋白胆固醇[HDL-C]）失衡为特征的疾病。有效控制血脂是ASCVD一级和二级预防的重要措施。

由于饮食变化和体力活动减少，亚太地区血脂异常的患病率一直在上升。尽管血脂异常的治疗取得了实质性的进展，但是受到公众意识、依从性以及医疗成本等因素的显著，亚太地区血脂异常的管理仍不尽如人意。近日，亚太心脏病学会（APSC）制定了关于血脂异常的共识建议，在筛查、早期诊断和治疗等方面提出了14条建议。

血脂异常的评估和药物治疗

推荐1.

慢性冠状动脉综合征（CCS）患者应根据APSC“冠状动脉-血管-疾病”（CVD）系统进行评估，分为高危CCS和极高危CCS，前者有一个危险因素，后者有超过一个危险因素。

图1 CVD风险评估法

备注：CVD采用二元方法，任何单一因素都提示CCS患者血栓形成风险很高，存在多种因素（不同类别）表明患者血栓形成的风险更高。其中，既往冠脉事件包括、血运重建等。*左主干PCI、分叉PCI、多支血管PCI、3个以上支架。†由CT心脏血管造影记录，功能负荷试验中严重缺血，既往PCI、CABG。‡跛行或既往外周动脉手术，>50%，肠系膜动脉疾病，肾动脉狭窄。§由引起的或短暂性发作（TIA）。

推荐2.

无论风险高低，建议所有的有临床表现的CCS患者接受高强度他汀治疗。

推荐3.

高危CCS患者的LDL-C治疗目标是较基线降低至少50%且至少低于1.8 mmol/l。

推荐4.

极高危CCS患者的LDL-C治疗目标是较基线降低至少50%且至少低于1.4 mmol/l。

推荐5.

对于已经使用最大耐受剂量他汀治疗的高危CCS患者，未达标者可加用依折麦布和/或PCSK9抑制剂。

推荐6.

对于极高危CCS患者，可以考虑启动高强度他汀和依折麦布联合治疗。对于初始治疗4周内未达标的患者，可加用PCSK9抑制剂。

在一级和二级预防人群中，他汀类药物可以降低心血管事件和缺血性卒中风险。建议给予高强度他汀直至最大耐受剂量，以达到与风险水平相对应的治疗目标。高强度他汀定义为平均降低LDL-C≥50%的他汀剂量。在一级预防中，医生应考虑患者基线风险、潜在的绝对风险降低程度、患者偏好以及潜在危害（包括不良反应等）来制定降脂方案。

对于高危人群，应积极干预。极高危患者早期启动联合治疗可以缩短达到LDL-C目标的时间。

图2 高危CCS患者的血脂异常治疗流程

家族性高胆固醇血症

推荐7.

以下情况应考虑家族性高胆固醇血症（FH）：

•LDL-C水平严重升高，成人超过4.9 mmol/l，儿童（19岁以下）超过3.9 mmol/l；

•在坚持使用高强度他汀的情况下，LDL-C超过2.6 mmol/l；

•早发ASCVD：男性低于55岁，女性低于60岁；

•LDL-C升高（成人>4.1 mmol/l），一级亲属有早发心血管疾病；

•一级亲属有家族性高胆固醇血症、腱黄色瘤或角膜弓。

推荐8.

临床标准可用于识别和诊断疑似家族性高胆固醇血症。不同国家/地区可选择不同的标准。

推荐9.

通过基因检测确诊家族性高胆固醇血症不是开始治疗的必要条件，但可以讨论用于确诊和级联筛查识别FH家族成员。

推荐10.

一旦诊断出先证病例，建议进行家庭级联筛查。

推荐11.

家族性高胆固醇血症合并ASCVD或有其他心血管危险因素的患者属于极高危。其他家族性高胆固醇血症患者属于高危。应根据风险状况进行降脂治疗。

家族性高胆固醇血症是单基因血脂疾病，与ASCVD密切相关。荟萃分析得出的FH患病率为0.40%，即每250人中有1人患病。然而只有一小部分患者得到诊断和治疗。一项哥本哈根研究表明，明确/可能的FH人群中，冠心病患病率为33%，但只有48%接受了他汀治疗。

目前国际上使用最广泛的诊断标准有三个，分别是美国MEDPED标准、英国Simon Broome Registry Group标准以及荷兰血脂诊所网络（DLCN）标准。在亚洲，日本、韩国和中国也已经制定了针对本国人群的诊断标准。其中，中国和日本指南中的临界值为>4.7 mmol/l。

家族性高胆固醇血症血药高强度他汀类药物治疗，加用依折麦布安全且耐受性良好。

脂蛋白(a)

推荐12.

在可行的情况下，每个成年人一生中应至少检测一次脂蛋白(a)，尤其是那些有早发ASCVD家族史的人。遗传性脂蛋白(a)水平升高（>430 nmol/l或>180 mg/dl）的人终生患ASCVD的风险与杂合子家族性高胆固醇血症患者相当。

推荐13.

对于有早发心血管疾病家族史者，应考虑检测脂蛋白(a)。

推荐14.

脂蛋白(a)是一种风险增强因子，处于高危和极高危者之间者可考虑测量。

在脂蛋白(a)水平升高、风险增加的患者中，可考虑开始或强化他汀类药物治疗。目前对脂蛋白(a)升高者的管理策略包括级联筛查和积极预防控制可改变的危险因素，强调更积极地降低LDL-C作为初始治疗。PCSK9抑制剂可以降低脂蛋白(a)水平达30%，但其获益主要来自降低LDL-C。一些大型试验正在评估通过新型药物降低脂蛋白(a)能否降低主要心血管事件的风险。

文献索引：Natalie Koh, Brian A Ference, Stephen J Nicholls, et al. Asian Pacific Society of Cardiology Consensus Recommendations on Dyslipidaemia. Eur Cardiol. 2021 Dec 9; 16: e54.