冬季寒冷，甲减老人当防止「粘液性水肿昏迷」

作者：驻马店市第六人民医院内分泌科主任医师 陈泉峰

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俗话说三九四九冰上走，进入数九寒天的季节，有一种极易被忽视的昏迷“元凶”——粘液性水肿昏迷可能会“光顾”老年甲减患者。请看下面的病例：

65岁的吴阿姨，前段时间因儿子的婚事操劳，又加上最近天气寒冷，不慎感冒了，咳嗽不止，睡眠欠佳，于当地医院就诊，初步诊断为上呼吸道感染，输液两天后感冒症状减轻，但总感到怕冷，因睡眠不好，医生又给她开了5天的佳静安定，每天晚上睡前服1片，吃了两天药，她感到没什么效果，晚上很难入睡，随自行加量晚上一次服了3片，结果第二天上午一直睡到11点多还没有醒来，家人呼之不应，急送医院。入院后体检：血压110/70mmHg，心率65次/分钟；表情淡漠，面色苍白，眼睑浮肿，皮肤干燥，肿胀增厚，心律齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢不温，生理反射存在，病理反射未引出。询问病史，家属称有甲状腺功能减退病史，平时服用优甲乐50mg，每天一次，控制稳定，但最近比较忙，时不时忘记按时服药。入院后完善相关化验及检查，头颅CT检查未见异常。空腹血糖4.28mmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸1.21pmol/L，游离甲状腺素3.82pmol/L，三碘甲状腺原氨酸0.6nmol/L，甲状腺素33.7nmol/L。结合患者病史﹑体格检查﹑精神检查和实验室检查，考虑诊断为黏液性水肿昏迷。经甲状腺激素治疗，2周后痊愈。

黏液性水肿昏迷是甲状腺功能严重减退、全身代谢和各系统功能下降所引起的临床综合征，又称甲减危象，属于内分泌领域危象之一，但该病发病率并不高，导致大多数临床医师对此病的认识仅停留在理论上，缺乏临床实践经验，另一方面，甲减危象起病隐匿，临床表现缺乏特异性，常易误诊，且病死率很高（＞50%），临床医生需要高度警惕。今天笔者就结合本病例为大家系统介绍下如何快速识别本病及如何给予患者合理的救治。

一、常见诱因

1.低温寒冷。产热是甲状腺素最重要的作用之一，此作用在气温较低时对维系生命尤为关键，“甲减危象”大多发生在冬季及老年人，这与甲减产热不足及老年人的体温调节能力下降有关。

2.严重应激反应。包括重症感染（如肺部感染）、强烈精神刺激、严重创伤、手术、心脑血管意外（如急性心梗）、心力衰竭等。

3.麻醉剂或镇静药使用过量。

4.甲减患者擅自减、停甲状腺激素。

二、临床症状

患者最初表现为畏寒乏力、恶心纳差、腹胀便秘、淡漠抑郁，随后可出现嗜睡、意识不清，甚至昏迷。既可以逐渐进展，也可在寒冷、感染、外伤时突然发生。典型症状如下：

1.意识改变：指神志不清、精神错乱、嗜睡及昏迷；

2.五低：指低体温、低心率、低血压、低血钠、低血糖，以低体温（体温降到34℃以下时，以肛温测量为准）最为特异，这是黏液性水肿昏迷的特征和标志，严重低体温（30℃以下）往往提示患者预后不佳。

3.水中毒：低甲状腺激素状态对肾脏有直接影响，血中抗利尿激素升高，引起低血钠和水中毒。

4.呼吸性酸中毒：病情严重时，出现呼吸肌无力，呼吸中枢功能降低，致使肺泡通气不足，机体缺氧，二氧化碳潴留，导致二氧化碳麻痹和呼吸性酸中毒。

5.出血倾向：皮肤、消化道黏膜和牙龈等部位会出现出血倾向，这与毛细血管脆性增加有关。

6.病情严重的患者可发生休克、呼衰、心衰及肾衰，呼衰是本病患者死亡的首位原因。

三、快速识别本病

1.该病以老年患者居多

该病主要发生于体弱的老年患者，由于老年人往往罹患多种慢性基础疾病，当遭遇严重感染（如毒血症）、心脑血管意外或心力衰竭时，机体失代偿，容易爆发出以低体温与昏迷为特征的甲减危象。正如上述病例中的吴阿姨即为一些应激事件（为孩子的婚事忙碌劳累）及感冒，加之冬季气候寒冷及服用镇静药过量而诱发本病。

2.女性多于男性

甲减的发病率就是女性远多于男性，所以本病也是女性多于男性，据相关报道，该病发病率的男女比例是1:3.5。

3.最多发生在寒冷的季节

产热是甲状腺素最重要的作用之一，此作用在气温较低时对维系生命尤为重要，因此甲减危象一般发生于冬季，因为寒冷是重要的诱发因素。  

4.昏迷前出现明显的嗜睡

在危象发生前的数月至数年，患者均会出现明显的嗜睡、抑郁及反应迟钝，易被误认为老年痴呆。在昏迷发生前的主要表现就是疲乏嗜睡，有的患者一天睡眠时间可达20h以上。询问病史时，不难发现。

5.特征性表现是上述五低表现（低体温、低心率、低血压、低血钠、低血糖）

甲减导致粘液性水肿，会伴随血容量不足和低钠血症（肾小球滤过率降低，抗利尿激素分泌增多）。血容量严重不足时，导致低血压、甚至休克。

6.化验甲功很容易明确诊断

其实此病诊断并不难，关键要能想到，化验甲状腺功能，显示TSH高、FT3和FT4低。但血液中甲状腺激素水平到底降低到何等程度时，才会引发这种昏迷，目前并未有一个确切的水平界值。

四、诊断及鉴别诊断

急诊工作中，凡接诊年老、昏迷的患者，应注意询问有无甲减病史，并详细体格检查，本病的典型的体检可见面容水肿、呆钝、唇厚、鼻宽、舌大，皮肤发凉、蜡黄、粗糙、弹性差，头发稀、干、缺乏光泽，眉少，往往外1/3脱落。皮肤水肿以非凹陷性为主。多数患者甲状腺大不明显。

甲减危象的患者中，甲状腺激素水平一般降低，TSH对于原发性甲减来说，显著升高，但在继发性甲减或三发性甲减中，TSH却明显低于正常或测不出，也部分患者TSH水平正常或高于正常。

血气分析可见低氧血症、高碳酸血症、呼吸性或混合性酸中毒等。血象有贫血特点。心电图显示心动过缓、各导联低电压，T波低平或倒置，有时伴有传导阻滞。

临床上，凡是甲减合并嗜睡、意识不清伴低体温的患者，均要想到“甲减危象”的可能，应立即测定甲状腺功能（TSH、FT3和FT4）、血浆皮质醇水平等以排除本病。

注意：

1.甲减危象患者可出现低血糖，需要与“非甲减性低血糖”鉴别。两者的区别在于“非甲减性低血糖”患者一般没有低体温、低心率及以黏液性水肿等表现，甲状腺功能检查正常。

2.甲减患者危象常常合并肾上腺皮质功能不足！

五、治疗及护理

甲减危象一旦确诊，应立即将患者转移至ICU病房，由内分泌科和ICU的医护人员协同救治。

1.补充甲状腺激素

左甲状腺素钠（L-T4）首剂按200～400ug静脉注射（如无注射剂，可予片剂鼻饲，剂量同上），以后按1.6ug/kg•d静注，患者清醒后改为片剂口服。

如果24h内病情无明显改善，可考虑改为三碘甲状腺原氨酸（T3）静注，10 ug，q4h，或 25 ug，q8h；老年以及伴有心脏病的患者剂量应减小，妊娠期剂量应增加。

无论选择何种药物治疗，患者清醒后均需长期口服替代治疗，并需定期监测甲功，确保药量合适，使甲状腺功能稳定在正常范围之内。

2.补充糖皮质激素

甲减患者常常合并肾上腺皮质功能低下，而补充甲状腺激素又会增加皮质醇清除而加剧肾上腺功能不足，甚至可能会诱发“肾上腺功能减退危象”，因此需同时补充糖皮质激素以帮助患者度过危机。

此外，补充糖皮质激素可以抑制TSH分泌，并能抑制T4向T3的转化。

➤方法：静滴氢化可的松200～400 mg，1次/日，待患者清醒及血压稳定后减量。

➤注意：肾上腺糖皮质激素要先于甲状腺制剂的应用，以防止因甲状腺激素治疗引起肾上腺功能相对不足，诱发“肾上腺功能减退危象”。

3.保温取暖

甲状腺激素治疗是恢复体温的有力措施，但完全纠正低体温可能需要数天，在这期间患者需要加强保暖，可以采取适当提高室温、增加被褥等措施，切记避免使用电热毯、热水袋等急性加热的方法，后者会导致外周血管扩张，加重血容量不足，诱发低血压休克。

4.保持呼吸道通畅、持续吸氧

持续吸氧，定时吸痰。如果出现呼吸衰竭（氧分压＜60mmHg），须行气管切开，机械通气。

5.纠正水、电解质紊乱及低血糖

甲减危象患者往往存在血容量不足的情况，即便血压不低也需要适当补液（必要时也可以输血），但量不宜多（600～1000mL/d），补液时需要注意监测出入量、心功能、电解质，以免因为补液量过多，加重心衰和低钠血症。一般选择5%或10%的葡萄糖盐水，既可以纠正低血糖，又可以改善低血压、低钠血症。

6.去除诱因

甲状腺功能减退危象一般都有诱因，如感染等，应该积极给予抗感染治疗。

值得注意的是：甲减患者发生感染时，体温及白细胞数可以不高，很容易漏诊。

六、如何预防？

1.冬季注意保暖。

2.预防感染及其他应激因素。

3.避免过量应用镇静安眠药物。

4.避免精神创伤，保持情绪稳定。

5.注意休息，避免过劳。

6.严遵医嘱，不擅自减、停药物。

7.手术须在甲减控制良好后进行。

参考资料：

[1]甲状腺功能减退症基层诊疗指南（2019年）.中华全科医师杂志，2019，11（18）:1022-1028.

[2]王世义，费爱华.甲状腺功能减退危象十例误诊分析[J].临床误诊误治，2019，32（11）:6-10.

[3]张莉.甲状腺功能减退危象[J].解放军医药杂志，2015，27（11）:2.

[4]翟晓丹，单忠艳.甲状腺危象的处理[J].内科急危重症杂志，2011，17（2）:65-71．