房颤节律控制：决奈达隆临床应用宝典

恢复并维持窦性心律是房颤管理的重要策略。节律控制有助于改善症状，提高患者的生活质量。2021年12月，中国国家药品监督管理局（NMPA）批准迈达龙®（盐酸决奈达隆片）用于有阵发性或持续性房颤病史的窦性心律患者，减少因房颤住院的风险。

在选择房颤复律后维持窦律的药物时，安全性是重要的考量因素。决奈达隆是一种脱碘的苯并呋喃衍生物，属于Ⅲ类抗心律失常药物，其抗心律失常作用机制与胺碘酮类似，具有多通道阻滞作用，对钠、钾、钙离子通道和β受体等均有抑制作用，但不良反应明显减少，致心律失常风险较低。近日，我国制定了专家建议，以指导临床医生更好地应用决奈达隆。

临床应用建议

1.适应证和禁忌证

建议决奈达隆主要用于阵发性或持续性房颤/房扑病史的窦性心律患者，减少房颤/房扑的复发，并可降低再住院风险。

（1）推荐决奈达隆用于预防阵发性房颤的复发和持续性房颤/房扑患者恢复窦性心律后的维持，患者无严重基础心脏疾病且左心室收缩功能正常，或伴有下列情况：

● 射血分数保留的心力衰竭；

● 轻度的非病理性左心室肥厚（超声室壁厚度<13 mm）；

● 稳定性冠心病；

● 瓣膜性心脏病。

（2）不建议决奈达隆用于合并LVEF降低心力衰竭的房颤/房扑患者维持窦性心律，也不建议决奈达隆用于长程持续性房颤患者以及永久性房颤患者的心室率控制。

（3）下列情况的患者禁忌：

● 联合应用导致QT间期延长的药物；

● 联合应用CYP3A4强抑制剂（维拉帕米和地尔硫䓬慎用）；

● 合并严重肝脏损伤；

● 合并严重心动过缓，心率<50次/min，Ⅱ~Ⅲ度房室阻滞，病态窦房结综合征（植入起搏器除外）；

● 既往有服用胺碘酮出现肝脏或肺毒性。

2. 推荐剂量

决奈达隆的标准剂量为400 mg，2次/d。对于特殊患者是否能采用个体化剂量调整没有研究依据，如高龄等。

3.不良反应的监测及处理

决奈达隆常见的不良反应包括胃肠道症状（腹泻、恶心、呕吐等）、QT间期延长、肝脏损伤等。用药期间建议监测下列指标：

表1 决奈达隆用药监测流程

（1）心电图：至少在用药前和第4周监测，尤其注意QT间期。如出现QT间期延长，QT间期≥500 ms或较用药前增加60 ms，需停用决奈达隆；一旦患者进展为永久性房颤应该停药。

（2）电解质：维持正常血钾和血镁水平，根据患者的临床情况可每月监测1次。

（3）肝功能：至少在用药前及用药后第1、6个月监测。若疑为肝损伤，应立即停用决奈达隆并进行肝血清酶和胆红素检测。如出现肝损伤，应明确病因并开始适当的治疗，如果没有找到肝损伤的其他原因，不建议使用。

（4）肾功能：决奈达隆用药后可出现肌酐水平轻微升高，主要原因是肾小管分泌肌酐受到抑制的结果，7d后达到平台，停药后可恢复。

（5）胃肠道不良反应：决奈达隆最常见的不良反应是腹泻（9%）、恶心（5%）、腹痛（4%）、呕吐（2%）、心动过缓（3%）等。导致决奈达隆停药的最常见不良反应是胃肠道功能紊乱（3.2%），通常无需处理；或对症治疗；如患者不耐受时，建议停药。

（6）肺毒性：上市后报道服用决奈达隆可见间质性肺病（包括肺炎和肺纤维化）。出现呼吸困难或干咳可能与肺毒性有关，须对患者进行仔细的临床评估。若确认肺毒性，须停药。

4.与其他抗心律失常药物的转换

用药前必须停用Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物，包括胺碘酮、氟卡胺、普罗帕酮、奎尼丁、丙吡胺、多非利特、索他洛尔。基于目前有限的数据，停用胺碘酮后48 h内可换用决奈达隆，但需结合临床实际应用情况进行转换。

特殊人群用药

1.肾功能不全患者

决奈达隆经肾排泄较少，针对肾功能不全患者决奈达隆使用剂量无需改变。决奈达隆可使肌酐轻度升高，用药过程中应监测。

2.肝功能异常患者

中度肝损伤患者无需调整剂量，重度肝功能不全患者禁用。

3.甲状腺功能异常患者

决奈达隆不引起甲状腺功能异常，可以用于胺碘酮引起的甲状腺功能亢进的患者。

4.肺脏疾病患者

服用决奈达隆片的患者可见间质性肺疾病，包括肺炎和肺纤维化。如出现呼吸困难或干咳可能与肺毒性有关，须对患者进行临床评估。若确认肺毒性，须停止给药。对于因服用胺碘酮出现肺毒性的患者，不建议使用决奈达隆。

药物相互作用

决奈达隆是细胞色素P450酶（CYP）3A4和CYP2D6的中度抑制剂，可抑制P-糖蛋白的转运。决奈达隆应避免与延长QT间期的药物和CYP3A的强效抑制剂类联合使用。经CYP3A4代谢的药物与决奈达隆联用时，需谨慎。

1.非维生素K拮抗剂口服抗凝药物（NOAC）

目前建议与决奈达隆联用时，与阿哌沙班无需改变剂量，艾多沙班剂量减半，利伐沙班宜采用较低剂量；不建议与达比加群150 mg联合应用，但可考虑与达比加群110 mg联合应用。同时，建议服药时间间隔2h以上。

2.非二氢吡啶类钙拮抗剂

维拉帕米和地尔硫䓬为中效CYP 3A抑制剂，可以使决奈达隆的暴露量增加1.4~1.7倍。因此，联合应用开始时应给予较低剂量，监测心率，如耐受良好可考虑增加剂量。

3.地高辛

联合应用时应采用低剂量，且注意严密监测地高辛浓度，避免地高辛过量甚至中毒。

4.β受体阻滞剂

与决奈达隆联合应用时，β受体阻滞剂应根据心率适当减量。无论患者是否接受β受体阻断剂，决奈达隆在减少首次心血管事件住院或任何原因死亡方面的获益都是相似的。因此，联合用药前应减半，此后可根据心率情况逐渐增加。

表2 与决奈达隆相互作用的药物及建议

文献索引：孙艺红, 马长生, 吴书林, 等.  决奈达隆临床应用的中国专家建议 [J] . 中华内科杂志, 2021, 60(12) : 1139-1147.